食源性疾病监测表.pdfVIP

附表 1-1 食源性疾病病例监测信息表 附表 1-1 食源性疾病病例监测信息表 一、病例基本信息 （横线上填写相关内容，或相应选项的 “□”中打 √）病例编号：（自动生成） 一、病例基本信息 （横线上填写相关内容，或相应选项的 “□”中打 √）病例编号：（自动生成） 门诊号/患者 ID 号： 是否住院：□是 □否 住院号：□是 □否 复诊：□是 □否 门诊号/患者 ID 号： 是否住院：□是 □否 住院号：□是 □否 复诊：□是 □否 姓名*： 性别*：□男 □女 监护人姓名： 姓名*： 性别*：□男 □女 监护人姓名： 出生日期*： 年 月 日 （年龄 岁/天） 联系方式*： 出生日期*： 年 月 日 （年龄 岁/天） 联系方式*： 病人属于*： □本县区 □本市其它县区 □本省其它城市 □外省 □港澳台 □外籍 病