透明质酸类填充剂注射知情同意书.docVIP

透明质酸类填充剂注射知情同意书 透明质酸类填充剂注射知情同意书姓名： 注射部位： 注射材料： 透明质酸类填充剂注射知情同意书 姓名： 注射部位： 注射材料： 《医疗没人服务管理办法》规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或其监护人的签字同意。现对于皮肤填充剂注射的相关事宜，依法告知如下。 有下列情况者不得接受注射 所有整形美容的禁忌证，如精神异常、过高期望值、严重身心疾病等。 对注射材料或注射制剂内的某种成分过敏者。 有严重过敏史及多次过敏史的患者。 曾注射不明填充剂且仍然没有消退的部位。 凝血机制异常，或在2周内接受过抗凝治疗的患者。 注射部位有活动性皮肤病、炎症、感染等。 医疗风险 透明质酸类制剂注射后在体内可存留6个月左右，若想保持更长时间的疗效，需再次使用。 注射后会有轻度疼痛、发红、硬结、肿胀或轻度瘀斑，但短期内会消失。 少数人注射后可能出现注射物过多或过少、注射物移位等现象，可以处理。 注射后极少出现急慢性过敏反应或肉芽肿，一旦出现可以处理。 有罕见的血管拴塞可能，可照成组织坏死甚至视力障碍，万一出现须立即处理。 注意事项 就医者必须具有安全行为能力，18岁以下者需要有家长陪同。 就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱），若有异常，应及时来院就诊。 就医者如有禁忌症、过敏史、慢性疾病、妊娠期或哺乳期等特殊情况，应在治疗前如实告诉医生；若隐瞒病史，并因此出现不良后果，由就医方负责。 院方承诺 院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或其监护人的同意，不得向第三方披露就医者的病情及病历资料。 院方承诺不得将就医者的照片用于广告宣传和商业用途。 就医者承诺 就医者承诺向院方如实告知个人情况及既往病史。 就医者承诺严格遵守本《知情同意书》书中所列的注意事项。 就医者对注射后的医学摄影表示理解和接受，并且同意医院将相片用于医学交流。 就医者声明： 本人已经仔细阅读了《知情同意书》的全部内容，对于其中的禁忌症、医疗风险、注意事项及医学摄影等各条款已经明确认识，慎重考虑，同意并决定接受注射。 就医者签名： 医师签名： 联系电话： 医院整形美容中心