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如何正确书写护理文书 霍邱二院护理部 ? 一、概述 ? 二、意义 ? 三、基本要求 ? 四、护理电子病历使用安全 ? 五、具体要求 ? （一）体温单 ﹙ 生命体征观察单 ﹚ ? （二）医嘱单 ? （三）评估单 ? （四）护理记录单 ? （五）健康教育单 ? 一 . 护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况和所采 取的护理措施等护理工作的全面记录。 ? 二 . 护理文书书写意义 ? 1. 是病人诊断 、抢救、治疗、康复的重要依据。 ? 2. 是医疗文书的重要组成部分。 ? 3. 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证 . ? 4. 是护理质量的重要内容。 ? 5. 是护理教研的重要资料。 三 . 基本要求 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理文书应当使用中文、通用的外文缩写。 2 、护理文书书写应当规范使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。 3. 护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业资格的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红笔 书写，签于