三级医院等级评审组织实施.pptVIP

1.内容：从结构、过程、结果全方位进行评价；重视过程质量管理 2.方式：交互检查，相互配合，共同评价 3.方法：追踪检查 过程 ?查对制度执行 ?分级护理落实 ?治疗过程评估 ?转科交接流程 ?并发症评估预防 ?风险识别防范 ?患者权益保障 结果 ?住院患者安全监测指 标 ?ICU质量监测指标 ?患者满意度 验证 结构 ?组织架构 ?人力资源配置 ?人员资质授权 ?规章制度流程 ?常规操作指引 ?环境设备设施 检查方法 * * 评审员角度 例：一个护士推 着一部微波治疗 仪到病人床前说 ：“23床产妇 ，做治疗了”然 后掀开产妇衣服 开始照下腹部 1、问病人 怎么不好来住院的？…… 下腹伤口痛吗？有感觉吗？ 什么时候开始照灯的？ 照了多少天？…… 2、看护士 查对制度执行 患者隐私保护意识 3、问护士 管哪几床病人？ 23床是怎么入院的？ 什么病人术后要照灯？…… 4、问护士长 有无微波治疗的录入？ 使用微波治疗仪的制度？ 保养记录？ 有保护患者隐私权的制度？ 病区核心制度检测记录？…… 5、查阅资料及看病历 依法执业6.2.1.2 隐私保护2.8.24 查对制度3.1.2 操作流程5.1.4.2 5.1.4.3 健康指导5.3.9.1 5.3.5.1 优质护理5.3.3.1 仪器设备5.3.9.1 …… 走过路过，不要放过 * * ?追踪方法学（Tracer methodology） 通过对病人就诊过程的系统观察与了解，或直接考察医疗机构的基本设 施、管理体系、服务系统，以评价医疗机构现状的一种现场评估技术方法。 检查方法 * * 检查方法 检查方法 医院评审标准培训教材 * 追踪检查 个案追踪 系统追踪 应急管理追踪 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 投诉管理追踪 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 不良事件追踪 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 氺电气追踪 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 消防安全追踪 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 急救设备追踪 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 医生到每个环节 医生到每个流程 每个患者诊疗过程 每个专项工作整个流程 医生到每个病人 追踪 追踪 追踪 * * 检查方法 个案 追踪 （患者追踪） 系统 追踪 （如药事管理及 感染控制） 交互 追踪 （医、护、技） 检查方法 深入临床了解医务人员如何照护患者 剖析医院服务流程、团队协作等组织系统内的安全风险、质量隐患 * * 检查方法 查看资料（制度、职责、流程、记录） 现场询问、访谈（工作人员、患者、陪护人员） 现场查看、抽考、演练 现场追踪-个案和系统追踪 检查记录 看 问 看 问 查 追 记 基本方法 检查方法 * * 问 查 追 记 检查方法 看 * * 检查方法 现场评审员寻找问题的六字口诀 问题 人 机 料 法 环 测 医院评审标准培训教材 * 医院评审标准培训教材 * 医院评审标准培训教材 现场追踪对象 医院评审标准培训教材 现场追踪对象 查 看 要 点 人 机 料 法 环 测 患者 医护 仪器设备 接受服务的感受、措施落实、身份识别、 健康教育、随访预约、手术标识 资质、能力、病情评估、患者识别、危急值报告、 不良事件上报、同工同酬、口头医嘱 仪器保养、维护及操作、使用记录、报警值设置、 异常情况处理、应急预案落实情况 物品保存、有效期、 正确合理使用、终末处理、医疗废弃物 制度、流程、常规制定、修订、培训、考核； 布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护 入出院办理、检查运送、转院/转科、手术交接 监测、检查、整改、提高、质量工具、持续改进 物品、药品、血液 制度、流程、规范、预案 环境 环节 改进 * * 检查方法 重点检查科室 ICU、急诊科 产科、产房 手术室 MICU、NICU、PICU 新生儿科、儿科 消毒供应中心 重点检查患者 急诊患者 危重