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2013 年第一季度医疗质量与安全管理考核通报 一、临床科室 1、儿科： 考核方法：现场检查（抽查病历 15 份，其中一般病历 12 份，临床路径 2 份，危重疑难病历 1 份） 各种登记本正常运行并能持续改进，科室质控记录较完善。 存在的问题： 1）激素应用不合理 2）抗菌药物应用达 81%，应用不合理。 3）病程记录不规范，主治医师、副主任医师查房记录无病情分析记录和处 置意见。 4）对阳性检查在病程中无反应。 5）阳性检查结果未及时复查和处理。 2、妇产科： 考核方法：现场检查（抽查病历 16 份，其中一般病历 10 份，临床路径 3 份，危重疑难病历 1 份，手术病历 2 份） 各种登记本正常运行并能持续改进，科室质控记录完善 存在的问题： 1）手术病例无术前讨论记录。 2）病历 “妊娠高血压综合征 ”无会诊记录 3）病程记录未按时记录，甚至缺病程记录。 1 / 5 4）病人出院后未及时书写病历，导致病历丢失等现象发生。 5）阳性检查结果未在病程中分析记录。 6）阳性检查结果未及时复查和处置。 7）抗菌药物应用 72% 3、外科： 考核方法：现场检查（抽查病历 16 份，其中一般病历 12 份，临床路径 0 份，危重疑难病历 1 份，手术病历 3 份） 各种登记本正常运行并能持续改进，科室质控记录完善。 存在的问题： 1）2013 年第一季度无临床路径管理。 2）手术患