护士延续注册申请表(自带健康表).docx

附件 2 护 士 延 续 注 册 申请审核表 中华人民共和国卫生部制 6 填 表 说 明 1．本表供申请护士延续注册使用。 2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3．本表的第 1、2、3 项由申请人填写，第 4 项由有关医疗卫生机构 填写，第 5 项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 7 护士延续注册申请审核表 填报日期： 年 月 日 1．申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 国 籍 身份证号 毕业学校 所学专业 学 制 学 历 学 位 健康状况 毕业时间 年 月 日 护士执业证书编号 专业学习经历 2．申请人工作单位及工作详情 工作单位名称 单位登记号 行政区划 省(自治区 /直辖市 ) 地区(市) 县（区） 邮政编码 单位电话 工作科室 技术职称 工作类别 职务 参加工作时间 年 月 日 3．申请人签名 8 4．申请人工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 单位盖章 同意□ 不同意 □ 单位法定代表（授权者）签字 填写日期 年 月 日 5．注册机关意见（由注册机关填写） 准予延续注册 □ 不准予延续注册 □ 不准予延续注册理由： 注册机关盖章 填写日期 年 月 日 9 护士健康体检表 姓名 性别 出生日期 近期 二寸免冠 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 正面半身 工作单位 彩色照片 （加盖体检 医院公章） 出生地 民族 婚否 既往病史 家族史 医师意见： 裸眼视力 矫正视力 左 右 眼 眼疾 色觉 签名： 听力 医师意见： 耳 耳疾 左 右 鼻及鼻窦 鼻 嗅觉 喉 咽 签名： 喉 粘膜 医师意见： 口 牙及牙龈 腔 舌 签名： 呼吸 次/ 分 脉搏 次/ 分 血压 / mmHg 医师意见： 发育及营养 神经及精神 内 肺及呼吸道 心脏及血管 科 肝、脾、双肾 腹 部 包 块 签名： 其 他 10 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见： 皮 肤 淋巴结 外 头、颈 甲状腺 脊 柱 四 肢 科 肛 门 生殖器 其 他 签名： 胸 片 医师签名： 心电图 医师签名： 辅 助 检 肝功能 检验师签名： 查 结 乙肝两对半 检验师签名： 果 血常规 血型 检验师签名： 尿常规 检验师签名： 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 体 1 、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 检 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 结 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 果 体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日 执 业 机 构 意 见 执业机构盖章 负责人签名： 填报日期： 年 月 日 11