ICU医院感染管理中的风险管理.pptxVIP

ICU风险管理 ;;媒体报道;【事件回放】 82岁老太王氏，为治疗胆囊炎住进北京市平谷区中医院，医院将气管切开的病重李某住在左侧的病床。不久，王氏因肺部感染死亡。医务人员证实，王氏感染的病菌和李某是一样的。 【新闻延伸】 家属质疑： 1、是不同的科室混住（李某是一名传染病患者），且没有进行消毒； 2、患者家属在提出异议后，医院也未给予进行病房调整，这些行为违反了诊疗规范和消毒规范。　 医院回应： 1、承认院内感染（医院内感染、交叉感染发生率在10%以内）。 2、对于传染性的疾病，医院有相应的措施，一般的肺炎不属于传染疾病。　 ;【法院宣判】 王氏的死亡与北京市平谷区中医医院的诊疗行为存在因果关系。 1、不采纳“准许院内感染、交叉感染有一定发生率”。 2、按照《医院感染管理办法》第14条的规定，???疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。 医院违反规定，存在过错，判决北京市平谷区中医医院赔偿20万余元。 ;;;失效发现太迟的结果;;风险管理(Risk Management ,RM);FMEA （Failure Mode and Effects Analysis） 1950年，由Grumman飞机公司首先将FMEA的观念运用在飞机主操控的失效分析。 1963年成功的将FMEA应用于太空研究计划。 70年代美国军方也开始使用FMEA技术。 1993年出版“潜在失效模式与效应分析参考手册”，将FMEA的表格建构方式、分析方法及风险评估方法等作业给予同意，自此成为目前制造业中最具有效力、管理执行过程可靠度与风险评价的工具之一。 2002年JCAHO正式将FMEA介绍给医疗照护产业，公开支持与推行FMEA手法以改善及降低医疗风险的发生。 ;风险管理之-----失效模式及效果分析;;;;;;;;;风险识别;;;FMEA严重等级（S）;FMEA发生概率（P）;FMEA可测性（D）;;;;;;;5;;;;;;;;步骤1. 科室成立医院感染风险评估小组，要求包括医院感染监控员在内的3人以上。 步骤2. 评估小组成员提出感染控制重点，对表内所列“待评估的高危因素”逐一打分： 风险的严重性（S）：主要针对如果风险发生潜在的严重性，严重程度分为3个等级：高、中、低，对应的风险系??为3，2，1 风险的可能性（P）：测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1 风险的可测性（D）：分为3个等级：低、中、高，对应的风险系数为3，2，1 风险优先系数（RPN）的计算： 风险优先系数（RPN）=风险发生可能性（P）×风险发生的严重性（S）×风险的可测性（D） ;;;;;;附件：医院感染高危因素的风险管理推荐措施;;;Thank You !;1、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。八月-20八月-20Sunday, August 09, 2020 2、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。22:48:3122:48:3122:488/9/2020 10:48:31 PM 3、越是没有本领的就越加自命不凡。八月-2022:48:3122:48Aug-2009-Aug-20 4、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。22:48:3122:48:3122:48Sunday, August 09, 2020 5、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。八月-20八月-2022:48:3122:48:31August 09, 2020 6、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。09 八月 202010:48:31 下午22:48:31八月-20 7、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。。八月 2010:48 下午八月-2022:48August 09, 2020 8、业余生活要有意义，不要越轨。2020/8/9 22:48:3122:48:3109 August 2020 9、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。10:48:31 下午10:48 下午22:48:31八月-20 10、你要做多大的事情，就该承受多大的压力。8/9/2020 10:48:31 PM22:48:3109-八月-20 11、自己要先看得起自己，别人才会看得起你。8/9/2020 10:48 PM8/9/2020 10:48 PM八月-20八月-20 12、这一秒不放弃，下一秒就会有希望。09-Aug-2009 August 2020八月-20 13、无论才能知识多么卓著，如果缺乏热情，则无异纸上画饼充饥，无补于事。Sunday, August 09, 202009-Aug-20八月-20 14、