中医医疗文书书写.pptVIP

医疗文书的规范化书写 ??中医医院医院??副主任医师 医疗文书是病人的医疗档案,是医疗机构和医 务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证, 是医患双方构成医疗契约的重要证据 ■医疗文书是医生检查诊疗疾病、观察诊疗效果 调整治疗方案和药物应用的重要依据,是体现 医生专业学术水平和医疗内涵质量的法律凭证 它既是临床诊疗活动的原始记录,又是患者以 后保健及后续治疗的参考资料。 医疗文书是衡量医疗机构医疗质量和医师工作 能力的客观标准 由于医疗文书客观、真实、准确、完整地记载 了医生对疾病的观察、诊断、治疗方法及疗效 等医疗活动的全过程。因此,在医疗事故或医 疗纠纷处理中,医疗文书是辨明是非、判明责 任、进行医疗技术鉴定或司法鉴定的重要证据。 书写完整规范的医疗文书,是培养医生逻辑思 维能力、观察分析解决问题能力、科学严谨的 工作作风和提高自身业务水平的基本方法,也 是提高医生业务能力的重要途径 因此,要高度重视医疗文书书写的重要性 和严肃性 处方的书写 2007年2月14日卫生部颁布了《处方 管理办法》,自2007年5月1日起正式施 医师应当在注册的医疗机构签名留样 或者专用签章备案后,方可开具处方 处方格式 处方包括前记、正文、后记三部分 前记包括:门诊/住院号、科室/病区、床 位号、患者姓名、性别、年龄、开具日期 费别、临床诊断等项目。 ■后记包括:医师、金额、药师(审核