幼儿、幼儿园信息采集表(档案).pdf

幼儿基本信息采集表 学前教育机构 名 称： 1、姓 名： 2、班级编码： 3、性 别： 4、出生日期： 5、身份证件 6、身份证件 类型： 号码： 7、血 型： 8、国籍/ 地区： 中 国 9、民 族： 10、港澳台侨外： 11、出生 12、籍 贯： 所在地： 农业户口 ○ 14、非农业户口 13、户口性质： 城市√ 县城□ 乡镇□ 非农业户口 ● 类型： 15、户口 所在地： 16、现住址： 17、入园日期： 18、就读方式： 走读√ 住校□ 19、是否 20、是否 否□ 单亲留守□ 是□ 否□ 独生子女： 留守儿童： 双亲留守□ 21、是否进城务 是□ 否□ 22、健康状况： 健康√ 一般□ 有慢性病□ 工人员子女： 23、是否 24、残疾幼儿 视力□ 听力□ 语言□ 是□ 否√ 残疾幼儿： 类别： 智力□ 肢体□ 其他□ 26、监护人一 25、是否孤儿： 是□ 否√ 姓 名： 27、监护人一 28、监护人一 居民身份证 身份证件类型： 身份证件号码： 29、监护人一 30、监护人一 与幼儿关系： 联系电话： 31、监护人二 姓 名： 32、监护人二 33、监护人二 居民身份证 身份证件类型： 身份证件号码： 34、监护人二 35、监护人二 与幼儿关系： 联系电话： 注：选择项的请直接用笔在后面的“□或○”勾出即可。 监护人签字： 签字时间：