手术部位感染目标性监测登记表-（最新版）.pdfVIP

欢迎共阅 手术部位感染目标性监测登记表 一、基本资料 1、科室： 2、住院号： 3、床号： 4 、联系电话： 5、姓名： 6、性别： 7、年龄： 8、现住址： 10、入院时间： 年 月 日 9、疾病诊断： 11、出院时间： 年 月 日 二、手术资料 1、手术时间： 年 月 日 2、手术医生： 3、手术间号： 时 5、手术持续时间： 小时 分 4 、手术名称： 钟 6、手术腔镜使用： 否□ 是 7、植入物使用：否□ 是□，植入物名称： □ 8、手术类型：急诊□ 择期 9、麻醉方式：全麻□ 硬膜□ 腰麻□ 静脉□ 局麻□ 其他： □ 10、切口类型：清洁切口 □ 清洁—污染切口 □ 污染切口 □ 感染切口 □ 失血： ml 输血： ml 术前外周 WBC计数： 11、危险因素评分：（院感科填） 得 分： 分 12、危险因素： 评分标准 分值 评分 清洁切口 清洁—污染切口 0 切口清洁度 污染切口 感染切口 1 Ⅰ 健康。除局部病变外，无全身疾病。 1 Ⅱ 有轻度或中度全身疾病。 2 有严重的全身性疾病， 日常活动受限， 但丧失工作能 ASA评分 Ⅲ 3 力。 Ⅳ 有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。 4 Ⅴ 病情危急，属急抢救手术。 5 13、围手术期抗菌药物使用情况： 术前 术中 术后 抗菌药物种类 用法、用量 开始时间 停止时间 欢迎共阅