1187编号机动车驾驶员人身体条件证明表格下载.pdfVIP

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2020-09-14 发布于河北
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1187编号机动车驾驶员人身体条件证明表格下载.pdf

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机动车驾驶人身体条件证明出生姓名性别国籍申日期请身份证人号码明名称信申息申请/已具有的档案请准驾车型代号编号人填本人如实申告 □具有 □不具有下列疾病或者情况报事申照项告 □器质性心脏病 □癫痫 □美尼尔氏症 □眩晕事 □癔病 □震颤麻痹 □精神病 □痴呆片项 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除身高 (cm) 辨色力 (医疗机构章) 左眼 □是 □否医疗视力是否矫正年月日机右眼 □是 □否构填写左耳左上肢事听力上肢项右耳右上肢左下肢躯干和颈部下肢右下肢申请人签字：医生签字：