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景阳县人民医院门诊号姓名性别年龄科室编号主要病史及体征原内镜号住院号胃肠内镜检查治疗申请单胃肠内镜检查治疗申请单食管胃肠钡餐临床诊断检查项目胃镜肠镜十二指肠镜其他检查项目胃镜肠镜十二指肠镜其他申请医师日期注清查后再预约检查时间胃肠内镜检查治疗知情同意书内镜检查和内镜治疗是消化系统疾病的重要检查和治疗手段是否需要病理检查或内镜治疗术前是不能预计的当医生认为必要做进一步检查或治疗时希望能得到患者及亲属的支持配合各种内镜检查治疗是一种比较安全的诊断微创治疗技术但有时出现不可避免的出血穿孔感染溃疡急性胰
景阳县人民医院
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胃肠内镜检查治疗申请单
胃肠内镜检查治疗申请单
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检查项目:胃镜肠镜十二指肠镜其他
检查项目:
胃镜
肠镜
十二指肠镜
其他
申请医师： 日 期:
注：清查HbsAg后再预约检查时间。
胃肠内镜检查治疗知情同意书
1、 内镜检查和内镜治疗是消化系统疾病的重要检查和治疗手段， 是否需要病理检查或内镜治
疗，术前是不能预计的， 当医生认为必要做进一步检查或治疗时， 希望能得到患者及亲属
的支持、配合。
2、 各种内镜检查、治疗是一种比较安全的诊断、微创
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