心理辅导知情同意书.doc

心理辅导知情同意书 为切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护来访学生和心理辅导老师的利益，保证心理辅导的顺利进行，就心理辅导基本原则、来访学生和心理辅导老师的责任和义务做如下说明： 一、咨询说明 1. 咨询保密原则：保密是心理辅导的工作原则之一。来访学生的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，来访学生的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。一般来说，来访学生是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。 但下述几种情况除外：（1）来访学生出现自我伤害或伤害他人的倾向。（2）来访学生的问题涉及法律责任。（3）为了能更好的帮助来访学生，心理辅导老师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去来访学生的个人化信息。 2. 为了方便后续的跟踪咨询服务，需要把来访学生的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案，这些个人资料只用于心理辅导中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。 3. 如果心理辅导中心或心理心理辅导老师需要对会谈进行录音或录像时，需征得来访学生同意。 4. 每次会谈时间一般为40分钟。会谈次数由来访学生和心理辅导老师协商，双方严格遵守。 5.心理辅导不能代替药物治疗，请来访学生严格按照医嘱进行药物使用。 6.心理辅导机构及心理辅导老师，只承担对自杀、精神分裂、抑郁症等危险症状对家长的告知义务，不承担其他责任。对由于来访学生及家人隐瞒诊断和症状造成的后果，不承担责任。 二、来访学生的权利和义务 1. 以积极的态度对待咨询，坦诚地向心理辅导老师表露自己，不掩饰或伪装。 2. 自愿。来访学生有权决定中止或结束咨询，可以自主选择心理辅导老师，与心理辅导老师协商修正咨询的方向及方法。 3. 自主。努力实现自我成长，为咨询负责，不期待心理辅导老师帮你做决定。 4. 尊重心理辅导老师。 5. 坚持按设置接受咨询。咨询是需要有一个过程的，不要希望一次咨询就解决所有问题。 6.遵守约定的咨询时间。 7.来访学生有义务提供专业医疗机构作出的精神疾病相关诊断，不能隐瞒精神类相关病史。 8.有义务按照心理辅导老师要求到专门医疗机构进行重症精神疾病鉴别诊断后，在精神科医生指导下通过心理辅导进行辅助治疗。 9.你有权利在任何时候终止咨询；但是，来访学生如要改变时间的设置，请尽早直接与心理辅导老师协商。 三、心理辅导老师的权利和义务 1．真诚。热情诚恳地接待每一位求助者，耐心倾听，建立互相信任的咨访关系。 2．保密。对来访学生的咨询访谈内容严格保密，对有关资料妥善保管，不在咨询室以外的地方随便谈论来访学生的事情。 3. 尊重。尊重来访学生的思想和意愿，接受来访学生的情绪情感。 4. 当咨询师存在个人限制时，坦诚地告诉来访学生并及时转介。 5. 避免双重关系。咨询师不得接受来访学生的礼物，且不在咨询之外与来访学生进行咨询性质的面谈。 四、咨询费用和时间 心理辅导中心对本校学生免费咨询。长期接受咨询的来访学生需在每次咨询完后预约下次的咨询时间。来访学生需在预约的时间准确到达。在未提前通知的情况下迟到，咨询师将不相应延长咨询时间。咨询师若需要改变咨询时间，须提前将有关信息贴在咨询中心门口，疾病，车祸等非人为事件除外。 五、双方承诺 我已经读完本《心理辅导知情同意书》，愿意与咨询师∕来访学生建立咨询关系，在咨询过程中履行相应的权利和义务。 来访学生： 日 期： 心理辅导老师：???????? 日 期：