临床医学概论 问诊 第一章 问诊.pptx

诊断学 物理诊断学问 查 写 实验诊断学检验 分析课程内容 物理诊断学医患沟通和谐关系病史采集-------问诊体格检查以人为本病历书写法律意识情感态度第一章 问　诊问诊（inquiry） 是医生诊治患者疾病的第一步。医生通过对患者或知情人员的系统询问，而获取病史资料，经过综合分析而做出临床判断的一种诊法。为什么问重要性 问 诊问什么怎么问方法技巧内容 采集病史 检查分析 什么诊断接触病人时 如何治疗 为病人解除病痛学习目标1.掌握问诊的内容。2.熟悉问诊的方法、技巧和注意事项。3.了解问诊的重要性。一、问诊的重要性一、问 诊 的 重 要 性医生必须首先让病人说出痛苦，才能对症下药。问诊是医生给病人第一印象的重要时刻，也是建立良好医患关系的开始。一、问 诊 的 重 要 性（一）单凭问诊有时即可确定诊断 症状典型、特异性强的疾病： 上呼吸道感染 典型的心绞痛 癫痫一、问 诊 的 重 要 性（二）提供重要的线索和依据提示医生体格检查时的查体重点为实验室和辅助检查提供重要线索。 发热、咳、痰 呼吸系统 腹痛、腹泻 消化系统一、问 诊 的 重 要 性（三）忽视问诊是造成误、漏诊的重要原因尤其是病情复杂而又缺乏典型临床表现的病人。 胃癌早期 子宫肿瘤一、问 诊 的 重 要 性英国学者汉普顿等的调查显示：一般医院82.5%的病人仅凭采集病史就可以做出诊断，需要体格检查帮助诊断的只占8.75%，需要进一步实验室检查帮助诊断的也只占8.75%。问 诊 意 义 是良好医患交流、沟通的开始；是医师必须掌握的基本功利于全面、系统收集病情资料；为进一步选择其他检查提供线索和依据；起到心理治疗的作用世界医学教育联合会《福冈宣言》指出：医生必须学会交流和人际交往的技能。缺少共鸣（同情）应该看做与技术不够一样，是无能力的表现。 医生必须是细心的观察者、耐心的倾听者和敏锐的交谈者。二、问诊的内容书写住院病历时病史部分所包含的全部内容。P111包括九项：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史和生育史、家族史。二、问诊内容1、一般项目 姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、通讯地址、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠性。年龄：实足年龄；岁/天/月通讯地址：详填，随访（邮编、电话）病史陈述者：若不是本人，应注明与病人的关系二、问诊内容2、主诉病人感觉最痛苦的症状或最明显的体征（1个或2～3个），及其发生的时间。症状：病人说出的不适体征：医生查体的发现 例如：咽痛、高热2天； 活动后心慌气短2年，下肢浮肿2周余； 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天； 体检发现 “高血压10年”。尽量不要用诊断用语 错误：“发现高血压病2年” 正确：“头晕、头痛2年”（有症状） “发现血压高2年” （无症状）练习写主诉例：2年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进食可缓解，曾多次呕血，为咖啡样液体，当地诊断为“溃疡”，经抑酸治疗可好转，为明确诊治来我院。反复上腹痛、呕血2年如先后出现几个症状，则需按顺序询问后分别记录。时间记录前、后应统一。例：6年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进食可缓解，3年来间断发现柏油样大便，1天来数次呕血，为咖啡样液体上腹痛6年，黑便3年，呕血1天二、问诊内容3、现病史即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。（1）起病情况与患病的时间： 起病急与缓；起病相关因素如休息、睡眠、运动、情绪激动等；患病时间（即起病至就诊或入院时间）。 例如：脑出血、高血压危象常发生于情绪激动时。 患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。二、问诊内容3、现病史（2）主要症状的特点： 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。 例如：典型心绞痛多位于中上段胸骨后深部，疼痛范围约拳头大小，呈压榨性疼痛，每次持续1～15分钟，休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解，疼痛持续时间不超过5分钟。 二、问诊内容3、现病史（3）病因与诱因： 尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、饮食）。 例如：在睡眠中发病昏迷，全家集体发病，应想到煤气中毒的可能性。（4）病情发展与演变： 包括病程中主要症状的变化或新症状的出现。 例如：手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺栓塞的可能性。二、问诊内容3、现病史（5）伴随症状： 在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的重要依据。 例如急性上腹痛可有多种原因，若病人同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时，应该考虑急性胆道感染的可能。 当某一症状按规律应出现伴随症状，而实际上没有出现时，也应将其记录，这种阴性症状往往具有重要的鉴别诊断意义。 二、问诊内容3、现病史（