（优质医学）压疮护理指南.ppt

压疮的高危人群 疼痛：处于强迫体位，活动减少 石膏固定：翻身活动受限 大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激 发热：排汗过多 使用镇静剂：自身活动减少 * 压疮的高危人群 神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压 老年 肥胖；加大了承受部位的压力 身体衰弱、营养不良：受压处缺乏脂肪组织保护 水肿；降低了皮肤抵抗力 * 压疮多发部位 压疮多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。 压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等 * 压疮危险因素评估用具 　　　　　 Norton评估表 压疮评估表 Braden评估表 Waterlow评估表 * * 风险评估量表 1.使用Braden、Norton、 Waterlow量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性。（推荐意见=A） 2.与其他量表相比，Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具。（推荐意见=A） 3.Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估，需要结合其他评估方法。（推荐意见=A） * Braden评分表 分值越少，发生压疮的危险性越高。 15-18分：低危； 13-14分：中危； 小于等于10-12分：高危； 小于9分时，极度危险。 项目 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损 潮湿 持续潮湿 潮湿 偶而潮湿 很少潮湿 活动力 限制卧床 可以坐轮椅 偶而行走 经常行走 移动力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受限 营养 非常差 可能不足 充足 非常好 摩擦/剪切力 已存在问题 潜在问题 没有明显问题 经过信度及效度测试，其敏感性及特异性较为平衡，适用于内外科及老年病人。 * 压疮危险因素评估表（15―18分，轻度危险；13―14分，中度危险；低于12分，重度危险） 感官知觉度：对与压力相关的不适有反应能力 1.完全受限：对疼痛刺激无反应 2.非常受限：只对疼痛刺激有呻吟或躁动反应 3.轻微受限：对口头指令反应，但不能表达不适或需求 4.无感知障碍：对口头指令有反应，没有感觉限制及表达疼痛不适的感觉缺陷 评分 潮湿度：皮肤暴露于潮湿的程度 1.持续潮湿：由于汗液、尿液等，皮肤总呈潮湿状。每当病人更换体位或翻身时均能观察到潮湿 2.非常潮湿：皮肤经常，但不总是潮湿的。每班至少更换一次床单位 3.偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天需更换至少一次床单位 4.几乎不潮湿：皮肤经常性保持干燥，只需常规更换床单位 　 活动度：体力活动的程度 1.卧床：限制于床上 2.坐椅：不能独立站立，必须在协助下坐在椅子或轮椅上 3.行走：能步行一段短距离，大部分时间卧床或坐在椅子上 4.经常走动：每天至少在房外活动2次，日间每2小时在房间至少活动一次 　 可动性：改变和控制体位的能力 1.完全不能移动：没有帮助时，身体或远端肢体不能做任何轻微的移动 2.非常受限：身体或远端肢体能偶尔轻微移动，但不能独立频繁移动或作明显的动作 3.轻微受限：身体或远端肢体能独立进行小的频繁的移动 4.无限制：无需帮助即可进行大而频繁的移动动作 　 营养：进食情况 1.非常差：从未吃完一份饭，很少能进食超过三分之一份饭。喝水很少，未进流质饮食或禁食，或只能喝水，或静脉补液5天以上 2.可能不均衡：通常只能吃1／2份食物。偶尔能吃完一份饭 3.均衡：能进食半份以上的食物。或以鼻饲或全胃肠营养以维持营养需求 4.很好：能进食几乎整份饭菜。从不拒绝进食 　 摩擦和剪切力 1.问题：活动时需要中等到大部分帮助。不借助床单的磨擦，不能完全抬起身体的某个部分。经常滑下床和椅。痉挛/挛缩和振动导致持续的摩擦 2.潜在问题：自主移动微弱或需要帮助。在移动时，皮肤可能与床单/坐椅/约束带/或其他器械摩擦。相对来说，大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位，只是偶尔会滑下来 3.无明显问题：在床或椅子上能独立移动，在移动时肌肉有足够的力量支持。所有的时间都能保持良好的体位 　 　 * 我院压疮评估制度