药品不良反应报告表范本.docxVIP

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2020-09-17 发布于天津
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药品不良反应报告表范本.docx

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附表首次报告跟踪报告口编码经营企业口生个人口其他口药品不良反应事件报告表首次报告跟踪报告口编码经营企业口生个人口其他口患者姓名杨光丽性别男女出生日期年月日或年龄民族满体重联系方式原患疾病高血压医院名称涞源县中医院病历号门诊号既往药品不良反应事件有口无不详家族药品不良反应事件有口无口不详相关重要信息吸烟史口饮酒史口妊娠期口肝病史口肾病史口过敏史口其他口药品批准文号商品名称通用名称含剂型生产厂家生产批号用法用量次剂量途径日次数用药起止时间用药原因怀疑药品司乐平拉西地平哈药集团三精明水日次口服高血压并

PAGE PAGE # PAGE PAGE # 附表1 首次报告跟踪报告口编码：经营企业口生个人口其他口药品不良反应/事件报告表首次报告跟踪报告口编码：经营企业口生个人口其他口患者姓名：杨光丽性别：男□女V 出生日期：1968 年 11 月11日或年龄：民族：满体重（kg）： 68 联系方式：5300303 原患疾病：高血压医院名称：涞源县中医院病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有口无□不详V 家族药品不良反应/事件：有口无口不详V 相关重要信息：吸烟史口饮酒史口妊娠期口肝病史口肾病史口过敏史口其他口药品