跌倒(坠床)危险因素评估表最新.docVIP

永煤总医院患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 入院/转入时间 诊断 内容 项 目 危 险 因 素 分值 评 估 宣 教 日 期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 危 险 评 估 年 龄 ①≥70岁 ②≤12岁 2 既往史 ①有跌倒史 ②有坠床史 ③晕厥 ④低血压 2 意 识 状 态 烦躁 4 谵妄 3 ①嗜睡 ②模糊 ③痴呆 2 昏迷 1 感 官 头晕 4 视觉障碍 2 身 体 状 况 肢体障碍 3 肌肉震颤麻痹 2 ①乏力 ②移动时需要帮助 ③ 失眠 1 使 用 药 物 镇静安眠药 2 ①降压药 ②降糖药 ③其它高危药物 1 有无 陪护 无 2 有 1 自 理 能 力 无 4 部分 3 评 估 总 分 护 士 签 名 预 防