肾内科-糖尿病肾病路径.docVIP

糖尿病肾病（CKD3-4期）临床路径标准住院流程 一、适用对象：第一诊断为 糖尿病肾病 （ICD码E14.203+） 二、诊断依据：根据《肾脏病学》（王海燕主编，人民卫生出版社2009年1月第3版） 临床特征：糖尿病病史较长，蛋白尿、水肿、肾功能差，伴或不伴消化道症状，气促，糖尿病足等 眼底提示糖尿病视网膜病变 血肌酐值升高，Ccr 15-59ml/(min.1.73m2 排除原发性肾小球肾炎 三、选择治疗方案的依据：根据《肾脏病学》（王海燕主编，人民卫生出版社2009年1月第3版） 控制血糖；空腹3.9-7.2mmol/l、非空腹血糖〈10.0mmol/l，HbA1C尽量控制在7.0%以下。 控制血压 ：目标：125/75mmHg以下，并发神经病变或大血管病变者控制在130/80mmHg以下，推荐首选应用ACEI类及ARB类药，若血肌酐值265umol/l,则慎用此类药。 药物治疗：利尿剂，降脂药，中药制剂等。 饮食指导：限制蛋白摄入0.6g-0.8/(kg.d),结合a-酮酸治疗。 四、临床路径标准住院日：10~15天 五、进入路径标准： 1、进入路径标准：第一诊断必须符合糖尿病肾病，慢性肾脏病3-4期（ICD10：）疾病编码； 2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 六、入院后所必须的检查项目： 1. 血细胞分析+凝血4项、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB、住院生化常规、免疫三项+乙肝两对半（根据患者意愿酌情选择）、HbA1C，血脂7项、尿红细胞位相、尿肾功能、尿渗透压、24h尿蛋白、尿酸、肌酐定量。 2.心电图 3.胸部正侧位片 4腹部B超（肝胆脾胰、双肾输尿管膀胱、前列腺B超） 5.眼科检查、糖尿病足筛查 可选检查 ANA、ds-DNA、ENA、ANCA、ESR、血清蛋白电泳、免疫功能、CRP、肾活检（合并肾炎性血尿，24小时蛋白尿5.g,征得患者同意并无肾穿禁忌者）。 七、选择用药： 1.根据是否合并浮肿选用利尿药、胰岛素或口服药物降糖、降压药治疗； 2.根据有否合并感染选用抗感染治疗；合并高凝者选用抗凝剂； 3.可选使用胃黏膜保护药及钙剂； 4.使用降脂药物控制高血脂； 5.应用ACEI或（和）ARB降尿蛋白及控制血压。 八、复查的检查项目：24h尿蛋白、肝功能、肾功能、血糖、血细胞分析、急诊生化5项。 九、出院标准：浮肿消退，肾功能稳定。 十、有无变异及原因分析： 1.并发症。2.节假日。3.患者不配合治疗及检查。4.肾功能损害进展到CKD5期。 糖尿病肾病（CKD3-4期）临床路径表单 适用对象：第一诊断 糖尿病肾病 慢性肾脏病3-4期 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日10~15天 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3天 诊 疗 工 作 □ 将“治疗意向书”“知情同意书”“授权书”交给患者签字 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 开化验单 做出初步诊断 □ 初步确定治疗方案 □上级医师查房，病情评估，确定治疗方案 完成必要的相关科室会诊 修正诊断 有肾活检适应症者安排每周三上午进行 做好肾活检前准备工作 □完成病情记录及上级医生查房记录 □向患者及家属交代病情，进行糖尿病肾病知识教育 主任医师（或副主任医师）查房 修正诊断，指导治疗 根据检验结果，给予相应的临床处理 完成上级医生查房记录 □向患者及家属交代病情 医 嘱 长期医嘱： 肾内科护理常规 糖尿病饮食□优质低蛋白饮食 监测四段血糖 降糖药物或胰岛素 利尿剂（选1~2种） 其它药物：降脂、降压、抗凝、促红细胞生成素等 中药制剂： a-酮酸营养治疗 临时医嘱： 血细胞分析+凝血4项、尿液分析+尿沉渣分析、免疫三项、乙肝两对半、大便常规+OB、尿红细胞位相、尿肾功能、尿渗透压、住院生化常规、血脂7项、糖化血红蛋白，餐后血糖、胸部正侧位片、心电图、腹部B超检查（肝胆脾胰、双肾输尿管膀胱、前列腺B超）及24h尿蛋白、尿酸、肌酐定量。请眼科会诊了解眼底、营养科会诊指导饮食、糖尿病足筛查 （必要时）：免疫功能、CRP、ANA、ds-DNA、ENA、ANCA、ESR、血清蛋白电泳、 长期医嘱： 根据病情变化，调整治疗方案 选择性应用ACEI类及ARB类药降压、减少尿蛋白 临时医嘱： 相关科室会诊：如内分泌、心内科（必要时） 长期医嘱： □根据检验检查结果，调整治疗方案 临时医嘱： 腹部B超检查（肝胆脾胰、双肾输尿管膀胱、前列腺B超） 24h尿蛋白、尿酸、肌酐定量送检 护 理 工 作 介绍病房环境、设施、设备