广东省一心公益基金会贫困家庭先心病儿童救治申请表.docxVIP

广东省一心公益基金会 贫困家庭先心病儿童救治申请表 此处贴患儿半年内照片 编号： No: 服务队： 患儿姓名： 性别： 年龄： 联系人： 电话 /手机： 通信地址： 邮编： 电子邮件： 申请日期 年 月 日 －1－ 申请表邮寄地址：湛江市赤坎区南方路 9 号（湛江市红十字会）综合科收联系电话： 3356066 申 请 须 知 该项目是“广东省一心公益基金会贫困先心病儿童救治行动”内容，救助范围为广东省户籍或父母任何一方在广东省务工连续三年以上的外省籍贫困家庭的先心病患儿； 患儿的所有申请资料由患儿的法定监护人负责填报，所有申请资料必须真实、完整； 申请资料包括：除完整填写“救治申请表”外，须附有患儿及其法定监护人的户籍证明副本；由户籍政府部门开具的家庭贫困证明（外省务工者需同时提供由暂住地政府部门开具的相关证明） ；患儿疾病的医院诊断证明和病历等相关资料； 申请资料经上述政府部门盖章确认后交由广东省一心公益基金会秘书处； 本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助； 广东省一心公益基金会接到申请后进行审核和批复，对同意资助手术的，将安排患儿到基金会指定的医院进行治疗，并直接向医院支付救助资金； 符合条件并自愿参加贫困先心病儿童救助活动的患儿法定监护人须签署承诺书。 获得资助的患儿监护人有责任和义务配合广东省一心公益基金会对有关该患儿的公益宣传和采访活动，并同意使用该患儿相关的照片