演示版结肠造瘘术病人的护理查房.ppt

实验室辅助检查 总胆红素38.7umol/L↑、直接胆红素13.6umol/L↑、间接胆红素25.1umol/L↑、电解质：氯107mmol/L↑、肾功能：尿素氮12.60mmol/L↑、血糖：6.6mmol/L↑、血脂：总胆固醇2.74mmol/L↓、心肌酶谱：乳酸脱氢酶289U/L↑。血常规示：白细胞17.78×10^9/L↑、中性粒细胞数目14.99×10^9/L↑、单核细胞数目1.72×10^9/L↑、中性粒细胞百分比84.3%↑、淋巴细胞百分比5.3%↓；凝血功能：凝血酶原时间15.9秒↑、国际标准化比率1.35INR↑、纤维蛋白原6.20g/L↑人免疫缺陷病毒抗体(金标法)阴性。腹部B超示：未见异常；心电图检查示：窦性心律，ST改变。 腹部立位片提示右侧膈下游离气体影。经龙云志查房后，考虑消化道穿孔可能性大，积极完善术前相关检查后，于2014年7月1日急诊在气管插管全麻下行剖腹探查术，术中发现乙状结肠下段有一直径约0.3cm穿孔，行乙状结肠穿孔远端结肠封闭、近端乙状结肠造瘘术，术后回病房，予重症监护，补液对症治疗，患者病情渐进展，出现意识改变，呼吸急促，血氧饱和度偏低，复查血常规示：淋巴细胞数目0.70×10^9/L↓、中性粒细胞百分比80.4%↑、血红蛋白103g/L↓、红细胞压积33.10%↓； 肝功能：总蛋白46.9g/L↓、白蛋白30.4g/L↓、球蛋白17g/L↓；电解质：氯107mmol/L↑；肾功能：尿素氮9.60mmol/L↑；血脂：总胆固醇1.96mmol/L↓、高密度脂蛋白0.77mmol/L↓； 心肌酶谱：乳酸脱氢酶213U/L↑、肌红蛋白384.0ng/ml↑；动脉血气分析：酸碱度7.207↓、二氧化碳分压30mmHg↓、氧分压145mmHg↑、酸碱度(修正)7.207↓、二氧化碳分压(修正)29.6mmHg↓、氧分压(修正)145mmHg↑、二氧化碳总量13mmol/L↓、碳酸氢离子浓度12mmol/L↓、全血碱剩余-14.90mmol/L↓、标准碳酸氢离子浓度13.3mmol/L↓；糖化血红蛋白7.60%↑；血酮体阴性；葡萄糖10.5mmol/L↑ 三、入科诊断 一、脓毒症； 二、多器官功能障碍综合征； 三、乙状结肠穿孔、结肠造瘘术后； 四、急性弥漫性腹膜炎； 五、类风湿性关节炎； 六、胆囊切除术后； 七、左髋关节置换术后； 八、APACHEⅡ评分：29分，预计死亡可能性71.95%。 基本治疗措施 按特级护理，告病危，重症监护各项生命体征，经鼻道管吸氧吸痰，必要时予气管插管或气管切开，行呼吸机辅助呼吸，留置胃管并行胃肠减压，留置尿管，记出入水量，常规予右锁骨下静脉置管并监测中心静脉压，加强出入量管理，监测控制血压血糖，维持水电解质酸碱平衡；加强呼吸道的管理和基础护理，给予抗感染、护胃、护肝、化痰等对症治疗。病人病情有所好转，生命体征趋于稳定状态。 四、护理程序： 1、护理诊断：气体交换受损——与患者多器官功能障碍、通气换气量不足有关。 护理目标：能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳。并预防肺部感染。 护理措施：a.取半坐卧位，及时清除呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅，必要时按医嘱给予消炎、化痰，促进痰液排出。b.绝对卧床休息，减少搬动或活动，以免增加患者的耗氧量，及时观察病人的呼吸情况，调节氧流量的大小。c.加强肺功能的锻炼，促进肺复张，咳嗽时可嘱病人用手压住腹部以保护伤口增加腹内压，以利于深部痰液的排出。 护理评价：患者呼吸功能良好，无肺部感染发生。 2、护理诊断：皮肤完整性受损——与患者长期卧床，体重较重有关。 护理目标：尽可能降低患者压疮的发生率，保持皮肤完整性。 护理措施：给予睡气垫床，加强翻身拍背，避免局部皮肤长期受压，每2小时翻身一次，避免压疮的发生。翻身避免推拉拽等动作，防止皮肤擦伤，避免局部刺激，保持床铺平整、整洁。 护理评价：患者压疮转归。 3、护理诊断：全身水肿——与脓毒症、多器官功能障碍有关。 护理目标：患者水肿消退。 护理措施：注意控制输液速度、量；注意听诊肺部罗音变化；适当利尿。注意用药观察：白蛋白、肾上腺皮质激素。 护理评价：患者水肿消退。 4、护理诊断：营养失调——低于机体需要量与脑损伤后高代谢有关。 护理目标：患者明显消瘦及水电解质失衡。 护理措施：a.常规放置胃管，及时补充营养。b.适当摄入蛋白质，限制盐的摄入量。c.根据患者氮平衡及全身营养状况，餐间给予牛奶、鸡蛋，做到少量多餐。d.做好心理护理，向患者解释饮食对病情治疗的重要性，同时了解患者的饮食嗜好，习惯以往发的胃肠消化功能，以便科学的、合理的安排营养。e.做好口腔护理，促进食欲。f.必要时行胃肠减压。 护理评价：病人无消瘦及水电解质失