2013年下半年病历书写督导检查记录.doc

2013年住院病历督导检查记录 检查时间：2013.12.17 参 加 检查人员 检查内容 1、出院病历归档情况 2、运行病历质量检查 存在问题 存在问题 ，住院号00713，外科，7月4日入院，病程记录没有及时书写，医嘱单上上级医师没有及时签名。 ，住院号00761，眼科，7月20日入院，入院记录鉴别诊断过于简单，诊疗计划不能体现中医特色。 ，住院号00788，外科，7月29日入院，入院记录中主诉不简明扼要，现病史既往史词不达意，辨证分析不准确。 ，住院号00828，眼科，8月13日入院，首次病程记录中医辩证分析过于简单，西医诊断依据不确切。 ，住院号00820，内科，8月11日入院，病程记录、上级医师查房记录书写过于简单。 ，住院号00850，眼科，8月20日首次病程记录书写不规范。 ，住院号00883，内科，9月1日入院，入院无化验医嘱，首次病程记录缺少中医诊断。 ，住院号00958，内科，9月28日入院，入院记录中首次病程记录书写不详细，体格检查不详细。 ，住院号01014，眼科，10月12日入院，鉴别诊断书写过于简单，诊疗计划中不能体现中医特色。 ，住院号01116，内科，11月6日入院，入院记录中中医诊断不规范，中医辩证不确切，病程记录没有及时记录。