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输血评估表 1、患者基本情况 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 临床诊断： 血型：□A □B □O □AB Rh(D)：□阴性 □阳性 2、输血前评估 （1）输血适应症：□急性失血 □贫血 □溶血 □造血功能障碍 □其他 （2）输血前相关血液检查指标：Hb（g/L）_______PLT_______PT(s)_______ APTT(s) _______Fig_______TT(s)_______ (3)既往输血史：□有，既往输血时间_______________________ □无 评估人： 评估时间： 3、本次输血情况 （1）输血何种血液成份：①悬浮红细胞________单位 ②洗涤红细胞_______单位 ③血浆________ml ④冷沉淀_______单位 ⑤单采血小板_______治疗量 ⑥全血________ml ⑦Rh阴性冰冻解冻去甘油红细胞_______单位 ⑧其它： （2）本次输血时间： 年 月 日 时 分 （3）输血不良反应情况：□无 □有 （4）不良反应表现：□畏寒 □寒战 □恶心 □呕吐 □头晕 □头痛 □面色潮红 □面色苍白 □皮肤黄染 □