结核病患者随访表.docxVIP

姓名： 编号 □□ -□□□□□ 社区卫生服务中心 社区肺结核病例管理记录表 个人一般情况表 姓 名 性 别 1男 2女 □ 出生日期 □□□□□□□□ 身份证号 工作单位 家庭电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍 □ 民 族 1 汉族 2 少数民族 □ 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4AB型 /RH阴性：1否 2 是 □/□ 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 中专 6 大专及以上 7 不详 □ 职 业 1 工人 2 离退休者 3 专业技术人员 4 行政管理者 5 办事人员 □ 6 7 企业家 8 9 学 生 10 其他 军人 商业服务业员工 婚姻状况 1 已婚 2 未婚 3离婚 4丧偶 5 分居 □ 医疗费用 1 全公费 2 部分公费 3 城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险 □ /□/□ 支付方式 5 商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7 贫困救助 8 全自费 9 其他 药物过敏史 1 无 有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □ /□/□ /□ 暴 露 史 1 无 有：2 化学品 3 毒物 4 射线 □ 1 高血压 2 糖尿病 3 冠心病 4 恶性肿瘤 5 脑卒中 6 COPD 7 结核病 8 精神分裂症 9 肝炎 10 其他 疾病 月 /□ 确诊时间 月/□确诊时间 既 □确诊时