科研项目申请表.docxVIP

南华大学附属第一医院 药物临床试验机构 南华大学附属第一医院 临床科研项目申请表 编号： 2016 科 （ ） 试验项目名称： 临 床 试验目的： 试 验 临床试验例数及要求： 简 述 组长单位： 拟试验开始时间 预计完成试验时间 是否获得科研基金支持 基金编号 是 □ 否 □ 获得何种科研基金支持 研究 干预性研究 □ 诊断性研究 □ 观察性研究 □ 种类 适应症范围内研究 □ 增加适应症研究 □ * 高风险研究 □ 中等风险研究 □ 低风险研究 □ 研究 资助 类型 相关 文件 （详单 附后）  研究经费：无资助 □ 获全额资助 □ 获部分资助 □ 资助方： 研究药品 /物资：全部免费赠送 □ 正常购买 □ 优惠价 □ 赠送药品 /物资名称： 生产厂家： 申办方资质 有□ 无 □ 不适用□ 知情同意书 有□ 无 □ 不适用□ 药检报告 有□ 无 □ 不适用□ 病例报告表 有□ 无 □ 不适用□ 基金支持项目证明 有□ 无 □ 不适用□ 受试者招募广告 有□ 无 □ 不适用□ 临床试验方案 有□ 无 □ 不适用□ 其他文件 有□ 无 □ 不适用□ 研究 发起单位： 主要研究者 发起 联 系 方 式 者 联系人： ( 电 话 及 申请日期 Email) 专业 科室 主要研究者签名 联系方式 科室 意见 专业负责人意见：