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行车自管设备故障送修确认单 车 日期： 年 月 日 站： 车务段维 车站送修人员： 修接收人 员： 故障修复后填记 车站送修填记 维修人员填记 车站接收确认销记 故障修复 序号 设备名称 设备编号 故障情况 通知人 日期 签收人