2013年基础班儿科学讲义 (6).doc

中西医结合执业医师资格考试辅导《儿科学》 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第 PAGE 6页 第六单元　泌尿系统疾病 急性肾小球肾炎 　　 急性肾小球肾炎 西医发病机理 中医病因病机 临床表现 诊断要点与鉴别诊断 西医治疗原则　 严重病例（严重循环充血、高血压脑病、急性肾功能不全）的西医处理原则 中医辨证论治 预防与调护 　　西医发病机理　　病因　　最常见的是A组乙型溶血性链球菌的某些致肾炎菌株，细菌型随感染部位而不同：咽部感染多为12型；皮肤感染多为49型。葡萄球菌、肺炎链球菌和革兰阴性杆菌等其他细菌也可致病。另外，某些病毒（如流感病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒B4和埃可病毒等）、真菌、钩端螺旋体、立克次体和疟原虫等感染也可并发急性肾炎。　　西医发病机理　　发病机制　　细菌感染多数通过抗原-抗体免疫反应引起肾小球毛细血管炎症病变。　　病理　　APSGN典型的病理表现是弥漫性、渗出性和增生性肾小球炎症。　　中医病因病机　　感受风寒，或风热客于肺卫，阻于肌表，导致肺气失宣，肃降无权，水液不能下达，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤而发为水肿，称之为“风水”。　　疮毒疖肿内侵皮肤，邪毒湿热郁遏肌表，内犯肺脾，致使肺失通调，脾失健运，水无所主，流溢肌肤，发为水肿。又湿热下注，灼伤膀胱血络而产生尿血。　　在疾病发展过程中，若水湿泛滥、热毒炽盛，正气受损，正不胜邪，可出现一系列危重变证：　　中医病因病机　　邪陷心肝 　　水凌心肺 　　水毒内闭　　临床表现　　前驱感染 发病前1～3周有上呼吸道或皮肤等前驱感染。　　典型表现 起病时可有低热、疲倦乏力、食欲不振等，肾炎症状主要表现为水肿、血尿和高血压。　　浮肿、少尿 浮肿为早期最常见的症状，自颜面眼睑开始，1～2日渐及全身，呈非凹陷性。　　血尿 几乎所有病例都有镜下血尿,约30%～50%的病例有肉眼血尿。　　高血压 病程早期约30%～70%的患儿有高血压。　　严重表现　　严重的循环充血 由于水钠潴留，血容量增加而出现循环充血。表现为呼吸急促、肺部闻及湿啰音，严重者可出现呼吸困难、胸闷及频咳，两肺满布湿啰音，甚至出现心界扩大、肝大及压痛，水肿加剧。　　高血压脑病 由于血压骤升，脑血管痉挛，导致脑组织缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。常见于病程早期，血压在150～160／100～110mmHg以上，并有剧烈头痛、恶心呕吐、视力障碍、惊厥、昏迷等临床表现。　　严重表现　　急性肾功能衰竭 病初由于尿量减少可表现暂时血尿素氮增高，不同程度的高钾血症及代谢性酸中毒，一般持续3～5日或1周以上，随尿量增加而好转。少数严重病例可持续数周不恢复，预后较差。　　非典型表现　　诊断要点与鉴别诊断　　诊断要点 　　根据急性起病，1～3周前有链球菌感染史（上呼吸道或皮肤感染），典型表现为浮肿，高血压和血尿，不同程度蛋白尿，急性期血清ASO滴度升高，总补体及C3暂时性下降，可临床诊断为急性肾炎。　　鉴别诊断　　急性肾盂肾炎 在小儿也可表现有血尿，但多伴有发热、尿路刺激症状，尿检以白细胞为主，尿细菌培养阳性可以区别。　　慢性肾炎急性发作 常在呼吸道感染后2～4天出现急性发作，其临床表现及尿常规变化与急性肾小球肾炎相似，但慢性者既往有肾炎的病史，可有贫血、低蛋白血症、高脂血症，血清补体浓度多正常偶有持续性降低，尿量不定而比重偏低。 　　急进性肾炎 起病与急性肾小球肾炎相同，常在3个月内病情持续进展恶化，血尿、高血压、急性肾功能衰竭伴少尿或无尿持续不缓解，病死率高。　　病毒性肾炎 其特点为病毒感染的极期突然发生肉眼血尿，1～2天内肉眼血尿消失，镜下血尿持续较长，高血压、浮肿及全身症状较轻。　　西医治疗原则　　防治感染 　　有链球菌感染灶者应用青霉素10～14天，以彻底清除体内病灶中残余细菌，减轻抗原抗体反应。　　利尿 　　水肿、尿少、高血压时可口服氢氯噻嗪，每日1～2mg／kg，分2次口服；明显循环充血患者可用呋塞米，每次1mg／kg静脉注射，每日1～2次。　　西医治疗原则　　降压 　　凡经休息、限水、限盐、利尿而血压仍高者，或血压迅速升高至140／90mmHg，且有明显自觉症状时，应给予降压。　　严重病例的西医处理原则　　严重循环充血 严格卧床休息，限制水钠摄入量，使用强利尿剂（如呋塞米或利尿酸静脉注射）。　　高血压脑病 选用降压效力强而迅速的药物。首选硝普钠，对伴肺水肿者尤宜，起效快，但维持时间短，停用后5分钟作用消失，须维持静滴。　　急性肾功能不全 是急性肾炎的主要死亡原因。治疗原则是保持水、电解质及酸碱平衡，严格控制24小时入液量，供给足够热量，防止并发症，促进肾功能的恢复。