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健康体检表 日期： 年 月 日 姓名 性别 年龄 民族 籍贯 婚否 职业 联系方式 所在单位 既往史 内 血压 mm/Hg 发育及营养状况 科 心脏 肺脏 外 身高 公分 体重 公斤 四肢 科 淋巴 甲状腺 脊柱 五 眼 视力 右： 左： 辨色能力 官 科 咽喉 嗅觉 身形评估 标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□ 心电图  精品文档 贴 相 片 处 医师签字 : 医师签字 : 医师签字 : 医师签字 : 医师签字 : 医师签字 : 彩超检查 （检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件） 化验室 （ 检 查项 目： 血糖、血脂，女性白带常规）  : : 脾: 血常规： 尿常规： 乙肝两对半：  双肾 : : 子宫及附件 : 肝功能 : 血糖： 白带常规 :  医师签字 : 健康评估 年 月 日 备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。 说明 ：检验结果正常的，即写“正常” （无疾病写“无” ），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其 它疾病或缺陷， 记录疾病轻重程度， 是否影响正常生理机能： 不能确定诊断的， 填写初步印象和主要症状； 未做检查的科目，在栏内划一斜线“ /”。 .