重症病人的血糖控制及意义解析.ppt

1 重症病人的血糖控制 及意义 2 对炎症、创伤和缺血 / 再灌注损伤的反应，休克 免疫与代谢反应上调 细胞因子释放 蛋白质裂解 胰岛素抵抗 打击 3 合并有胰岛素抵抗的高血糖是重症病人或 疾病的危重时期的糖代谢改变的特点 。 ? 早期观点 ：非糖尿病病人出现血糖升高是机体 的适应性反应，以满足应激时大脑、心脏对糖 的需求，而且并不认为会影响预后。 ? 现今观点 ：非糖尿病病人出现高血糖是由于胰 岛素抵抗所致，因而它并非仅仅是机体的一种 适应性、有益的反应。 4 应激性高血糖（ SHG ）定义 ? 严重创伤、重症感染等严重应激状态下， 在多种细胞因子与内分泌物质的作用下，机体内 环境的稳定性遭到破坏，产生了一系列的内分泌 代谢紊乱， 伴有胰岛素抵抗的高血糖， 是糖代谢 改变的突出特点，被称为应激性高血糖 (Stress Hyperglycemia) 5 应激性高血糖症 ? 1877 年 Claude Bernard 首次提出。 ? 是与体内应激反应相关联的代谢、免疫反应的 结果，受内分泌激素以及细胞因子调控。 ? 是 ICU 病人很常见的代谢改变，不论既往是否 合并有糖尿病。 ? 血糖升高与应激的严重程度相关，并成为一独 立的因素影响着重症病人的预后。 6 应激性高糖血症的发生 ? 安友仲， 1998 - 30 例择期大手术带气管插管入 SICU 的病人， - 全部应用机械通气， - 既往无糖尿病史，未输注葡萄糖， - 应激性高血糖的发生率是 100 ％。 ? 国内外报导一致认为：病情越重，应激越重， 血糖升高就越明显，预后也越差 。 7 应激性高血糖症 交感 N 兴奋↑ ↑儿茶酚胺，皮质醇 GH ， 胰高糖素 … 胰岛素抵抗 IR TNF- α ， ILs Ins-R, GLUT, Mg + 等 胰岛素浓度↑ 胰岛素敏感性和反应性↓ 糖原分解， 糖异生增加 血糖升高 胰岛素浓度升高 8 高血糖症与预后 ? ↑心肌梗死、冠心病患者的死亡率 ? ↑冠脉手术后心律失常、呼吸衰竭发生率 ? ↑外科手术后伤口感染率与创伤烧伤后感染率 ? 影响急性缺血性脑卒中的预后 ? 影响代谢与内环境平衡 ? 影响组织纤溶酶原活化因子的治疗的效果 （ tissue-type plasminogen activator ） Demechuk AM et al. Stroke. 1999;30:34 Fietsam RJr et al. Am Surg. 1991;57:551 Zerr KJ et al. Ann Thorac Surg. 1997;63:356~61 9 高糖血症与预后 ? 动物研究显示：高血糖使内毒素休克加重，而胰岛 素治疗可改善其预后。 ? 狗冠状动脉结扎及再灌注研究显示，应激性高血糖 降低了选择性线粒体 K ATP 通道激活剂的活性，消 弱了其缩小梗塞面积的作用。 ↑ 梗塞面积。 ? 应激性高血糖对 I/R 损伤后的组织修复、伤口愈合 及对病原菌的防御等方面都将产生有害的影响。 Ling PR et al. Metabolism 2000, 49: 611-615 Judy R et al.AJPHCP 2001;280:H1744~50 10 高血糖对 SICU 病人预后的影响 — by Krinsley JS Krinsley JS et al: ? Mix- ICU (Stamford) ? 回顾分析 : Oct.1, 1999~Apr.4, 2002 ， n=1826 ? 血糖升高水平与预后关系 Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478 血糖浓度（ mean ） ICU 病死率 % 80~99 mg/dL 9.6 100~119mg/dL 12.5 >300mg/dL 42.5 血糖升高水平与各类重症病人的 ICU 病死率密切相关 , 存活组平均血糖水平高于非存活组。 重症病人血糖调控影响因素 ? 隐性糖尿病患者 ? 有糖尿病家族史者 ? 老年，长期卧床者 ? 胰腺炎患者 ? 严重感染或炎症患者 ? 低氧血症者 ? 低温 ? 尿毒症 ? 慢性与急性肝病患者 内源性 ? 皮质醇类 ? 免疫