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XXX有限公司 受限空间作业许可证 表格编号： -R-ZYXK-003 作业部门： 作业区域： 工作内容： 监护人 作业人员 受影响相关方签字： 相关方意见： 工作时间: 从_____年___月___日__________时 到 _____年___月___日__________时 风险 □设备意外转动 □燃烧 □触电 □有毒有害气体 □旋转设备 □爆炸 □产生火花／静电 □高空坠落 □机械储能 □噪音 □物体打击 □灼烫 □空间内活动受限 □物料掩埋 □其它（请注明） 安全防护用品 安全防护用品 名称 防护镜 防护口罩 安全带 保险绳 安全电压照明 其它 需求 　 　 　 　 　 　 控制措施确认 设备隔离 设备清理 用电安全 防火安全 ￡停止运行 ￡清除或关掉物料阀门 ￡现场检修牌警告标志 ￡工作区域围栏或警戒线 ￡现场监护 ￡ ￡释放压缩空气 ￡通风吹扫置换 ￡清污 ￡内部观察 ￡ ￡断开电路 ￡安全电压工具、照明 ￡设备停电挂牌上锁 ￡接地和漏电保护 ￡煤磨区域内防爆设备、工具 ￡煤磨CO2灭火器 ￡干粉灭火器 ￡洒水车 ￡ 气体检测： 检测气体 类型 氧含量（≥18%） CO浓度（＜14%） CO2浓度（＜14%） 备注 实测值 　 　 　 所有检测必须在作业前30分钟内进行，超过时间必须重新检测 作业部门 负责人 生产技术处意见 专职安全员： 负责人： 生产副总意见 施工结束现场确认人： 1.工完场清［ ］2.恢复安全设施［ ］3.消除潜在风险［ ］ 进入受限空间作业； 进入设备内部；进入管道、地沟、地井、烟道、贮料仓库等，进行清堵、检测、维修、养护等。