疟疾个案调查表.pdf

. 全国疟疾病人个案调查表 编号： □□ □□ □□ □□ 一、 一般情况 户籍所在地： 省 县 (市) 乡(镇 ) 村 住 址： 省 县 (市) 乡(镇 ) 村 户主姓名： 患者姓名： 性别： □ 男＝ 1，女＝2 ； 年龄： 职业： □ 农民 =1 ；渔民=2 ；船民=3 ；牧民=4 ；商业服务 =5 ；民工=6 ；家 务 =7 ； 幼托儿童＝ 8 ；学生 =9 ；教师、干部 =10 ；其他＝ 11 文化程度： □ 文盲＝ 1；小学＝ 2 ；初中＝ 3 ；高中＝ 4 ；大专以上＝ 5 患者家中有无防蚊设施： □ 蚊帐＝ 1，纱门＝ 2 ，纱窗＝ 3 ，蚊帐、纱门＝ 4 ， 蚊帐、纱窗＝ 5 ，纱门、纱窗＝ 6 ，蚊帐、纱门、纱窗＝ 7 ， 全无＝ 8 患者是否有使用蚊帐习惯：□ 无＝ 1 有＝ 2 ； 患者是否有露宿习惯：□ 无＝ 1 有＝2 ； 二、本次发病情况 1、发病地点： 省 县(市) 乡(镇) 村 2 、发病日期： 年 月 日 初诊日期： 年 月 日 3 、初诊单位： □ 县（市、区）综合医院＝ 2 ，乡镇卫生院＝ 3 ，村卫生室＝ 4 ， 个体医生＝ 5 ，其他＝ 6 。 4 、主要临床表现： □ 隔天发热＝ 1，持续发热＝ 2 ，发热不规则 5 、本次发病诊断方式： □ 临床诊断＝ 1，实验室诊断 (镜检、快速诊断等 ) ＝2 ， 抗疟药试治有效＝ 3 ，其他＝ 4 6、血检疟原虫日期： 年 月 日 7 、镜检结果： □ 未检＝ 1 ，间日疟原虫＝ 2 ，恶性疟原虫＝ 3，三日疟原虫＝ 4 ， 混合感染＝ 5 ，不明＝ 6 ， 检查阴性＝ 7 。 8 、本次发病是：□ 初发＝ 1 ，复发＝ 2 ； 9 、病情程度：□ 轻（门诊治疗）＝ 1， 重（住院治疗）＝ 2 ，危重 （有昏迷 等凶险症状）＝ 3； 10 、并发症：□ 无＝ 1 有＝2( 何种并发症 ) 11 、病例是否死亡： □ 是＝ 1 ， 否＝ 2 ； ;. . 三、本次治疗情况 1、抗疟药试治： □ 是＝ 1 ，否＝ 2 ；试治方法： 2 、治疗药物名称： ；是否全程足量（正规）治疗： □ 是＝ 1 ，否＝ 2 3 、住院治疗： □ 是＝ 1 ，否＝ 2 ； 四、既往病史情况 1、 曾患疟疾次数： 2 、 最近 1 次患疟疾时间： 年 月；发病地点： 省 县 乡(镇) 3 、当时抗疟治疗药品： ；治疗时间： 年 月；治疗地点： ； 3 、 当时治疗是否全程足量（正规）： □ 是＝ 1 ，否＝ 2 ； 4 、 是否进行清理治疗： □ 是＝ 1，否＝ 2 ； 5 、 是否进行休根治疗：