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医疗机构申请执业登记注册书
设置单位(人) (章)
组 建 负 责 人 (章)
登 记 号 □□□□□□□□□□□□
( 医疗机构代码 )
申 请 日 期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
1
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填 表 说 明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用,
请用
A4 纸认真填写。
2、医疗机构代码请县卫生局核实。
3、表-1 隶属关系:在后面的括号填写应选项目的号码,只能填一个。
4 、表-1 所有制形式:在后面的括号填写应选项目的号码,只能填一个。
5、表-1 服务对象:填写要求同 4 。
6、表-1 法人代表人:医疗机构拥有法人地位者,只填写其法定代表人的姓
名;
医疗机构若无法人地位, 则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本
医疗机构主要负责人情况。
7、表-2 诊疗科目须填写代码及科目名称。
8、表-2 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目。并注明
专科
病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并注明“颈椎病专科” 。
9、表-3 在每行中填写各个执业人员相应项目。执业范围填写医师执业证中
的执
业范围;执业医师级别填写“执业助理医师”或“执业医师” 。
10、表-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
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表 -1 医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称: 开业日期 年 月
登记号 ( 医疗机构代码 ) □□□□□□□□□□□□
所有制形式: ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其它 ⑹股份制
⑺股份合作制 ⑻合伙制 ( )
隶属关系: ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区属
⑷省辖市区、地辖市区、地辖市属 ⑸县 ( 旗 ) 属 ⑹街道办事处属
⑺乡镇属 ⑻村属 ⑼其它 ( )
主管单位名称:
服务对象: ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会 +境外人员 ( )
医疗机构地址:
电话: 传真: 邮政编码:
姓名: 性别: 姓名: 性别:
法 主
定 出生年月: 专业: 要 出生年月: 专业:
代 负
职务:
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