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学生心理健康档案 （修定版） 学校名称 学生姓名年龄（周岁）性别 学生姓名 年龄（周岁） 性别 班主任姓名 入学时间 联系方式 建档日期 基 本 资 料姓名:民族:性别:出生年月:籍贯:政治面貌:所在班级: 基 本 资 料 姓名: 民族: 性别: 出生年月: 籍贯: 政治面貌: 所在班级: 特长或兴趣爱好: 身咼:cm体重:kg血型:一般健康状况：□很好 □良好 □普通 □较差 □很差身体是否开始发育：□是□否视力:是否有生理缺陷：□是 □否曾患特殊疾病 □无 □脑炎□癫痫□心脏病□哮喘 □过敏症 □肺结核□小儿麻痹症 其它:家族是否有遗传疾病史：□是 □否 身咼: cm 体重: kg 血型: