病例1脱水[共13页].pptVIP

* * 病 例 患者，男性，40岁，呕吐、腹泻伴发热、口渴、尿少 4天入院。体格检查：体温38.2℃，血压110/80mmHg，汗 少、皮肤黏膜干燥。实验室检查：血Na+155mmol/L，血浆 渗透压320mmol/L，尿比重＞1.020。其余化验检查基本正常。 入院后给予静脉推注5%葡萄糖溶液2500ml/d和抗生素 等治疗。 2天后患者体温、尿量恢复正常，口不渴；但出现眼窝 凹陷、皮肤弹性差、头晕、厌食、肌肉软弱无力，肠鸣音 减弱，腹壁反射消失。浅静脉萎陷，脉搏110次/分，血压 72/50mmHg，血Na+120mmol/L，血浆渗透压 255mmol/L， 血K+3.0mmol/L，尿比重＜1.010，尿钠8mmol/L。 What happened in the patient? 分 析 患者呕吐、腹泻4天可导致大量消化液的丢失，消化 液为等渗液体，因伴有发热，患者经皮肤、呼吸道丢失水 分增多，最终导致失水多于失钠；化验检查血Na+155mmol /L，血浆渗透压320mmol/L，都高于正常水平，因此，根 据该患者治疗前的病因和血钠浓度及血浆渗透压水平判定 发生的是高渗性脱水。 1、患者治疗前有口渴、尿少。 2、查体：体温38.2℃，血压110/80mmHg，汗少、皮肤黏膜 干燥。 3、化验：血Na+155mmol/L，血浆渗透压320mmol/L，尿比 重＞1.020。 以上症状和体征均符合轻中度高渗性脱水的病理生理学 变化。 口渴： ①细胞外液高渗→渗透压感受器（+）→下丘脑口渴中枢（+） →渴感； ②口渴中枢细胞脱水→口渴中枢（+）→渴感； ③唾液腺细胞脱水→分泌↓ →口腔、咽部粘膜干燥→渴感。 尿少，尿比重＞1.020： 细胞外液高渗→渗透压感受器（+）→下丘脑垂体后叶分泌 ADH↑→肾重吸收水↑→尿量↓→比重↑。 发热，体温38.2℃： ①汗腺细胞脱水→分泌↓→皮肤蒸发水分↓→散热↓→ 产热>散热→体温↑； ②体温调节中枢神经细胞脱水→功能障碍→体温调定点上移 →体温↑。 血压110/80mmHg： 细胞外液渗透压﹥细胞内液渗透压→水从细胞内向细胞外 转移→细胞外液减少不显著→血浆量减少轻微→血压正常。 汗少、皮肤黏膜干燥： 细胞内液向细胞外转移→汗腺细胞脱水→汗腺分泌↓。 血Na+155mmol/L，血浆渗透压320mmol/L： 失水>失钠→血液浓缩→血[Na+]↑ →血浆渗透压↑。 该患者由于2天的治疗过程中只补5%葡萄糖溶液而未 补盐，将高渗性脱水转为了低渗性脱水。 1、在治疗过程中，2天内静脉滴注5%葡萄糖溶液2500ml /d，即只补充水分而未补充钠盐，使病情发生改变，患者由高 渗性脱水转为低渗性脱水。 2、血Na+120mmol/L，血浆渗透压 255mmol/L。都低于 正常水平，因此，根据该患者治疗后的病因和血钠浓度及血浆 渗透压水平判定发生了低渗性脱水。 眼窝凹陷、皮肤弹性差： 失钠>失水→细胞外液低渗→细胞外液向细胞内转移→ 细胞外液?→血容量?→血液浓缩→血浆胶体渗透压↑ →组织液回吸收入血→组织间液?。 浅静脉萎陷，脉搏110次/分，血压72/50mmHg： 失钠>失水→细胞外液低渗→细胞外液向细胞内转移→ 细胞外液?→血容量?（浅静脉萎陷）→血压?。