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社会保障概述
丶社会保险是国家立法强制实施的一项社会保障制度,其目
的是保障劳动者在年老退休、患病、工伤、失业、生育时,
从国家和社会获得物质帮助,保障其基本生活需要,是·
种强制性、公益性、非盈利性质的社会保险
丶参加社会保险的参保人达法定退休年龄后,符合条件,可
按月领取养老金,保障老年生活;在正常缴费的情况下
发生符合医疗保险范围情况的疾病住院,可按比例报销医
疗费用,减轻就医压力;在发生工伤的时候,正常缴费下
符合工伤保险报销范围的工伤医疗费全额报销;在符合领
取失业保险金的前提下,非因本人意愿导致的失业可申领
失业救济金;在符合领取生育保险待遇的前提下,定额领
取生育医疗待遇。
2020/3/26
丶社会保险险种:养老保险、医疗保险、工伤保险、
失业保险。
养老保险单位承担12%,个人承担8%;
工伤保险单位承担1%,个人不承担;
农民工失业保险单位承担05%,个人不承担;
般失业保险单位承担0.5%,个人承担0.5%;
综合医疗保险单位承担2%,个人承担6.5%;
住院医疗保险单位承担2%,个人不承担;
补充医疗保险单位承担05%,个人不承担。
2020/3/26
基本医疗保险待遇
)住院基本医疗保险待遇
(二)特定病种门诊医疗费用报销待遇
(三)生育医疗费用报销待遇
参保人按规定缴纳基本医疗保险费后,自缴费月的次月1日起,
享受本办法规定的基本医疗保险待遇。参保人停止缴纳基本医疗保险
费的,自停止缴费月的次月1日起,不再享受基本医疗保险待遇。
2020/3/26
c)住院基本医疗保险待遇
1、住院起付额标准:参保人每次住院需自付住院起付额标准以下的医保费
用。住院起付额标准为一级医院300元,二级医院400元,三级医院500元
起付标准一下的部分由个人自付。
2、住院医疗保险基金支付比例:参保人因病住院发生超过住院起付额标准
部分的医保费用,在市内一、二、三级定点医院住院的,基本医疗保险基金
支付90%、个人自付10%。
3、非住院病诊医疗保险基金支付比例:非住院医疗称为门诊医疗,门诊医
疗不存在支付标准,在市内一、二、三级定点医疗看病的,基本医疗保险基
金分别支付80%、50%、40%,其余由个人自付。
4、年度累计支付限额:A、住院医疗保险基金支付限额为12万元
B、门诊医疗保险基金支付限额为
800元、次限额120元。
2020/3/26
)特定病种门诊医疗费用报销待遇
1、特定病种范围:(共21种,以下列举较为常见10项病种)
(1)肝硬化(失代偿期)
2)慢性肾功能衰竭(尿毒症期)
(3)恶性肿瘤(非放、化疗治疗)
(4)慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染
(5)肺结核活动期间
(6)类风湿性关节炎
(7)糖尿病
(8)冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞)
(9)恶性肿瘤(放疗、化疗)
(10)慢性肾功能衰竭(尿毒症期的透析治疗)
020/3/26
)特定病种门诊医疗费用报销待遇
2、特定病种报销享受条件:参保人正常缴费满l年后符合特定门诊病种有
关规定的,可申请办理特定门诊
特种门诊项目共21项,其中6个大病种与其他特种门诊的报销限额:
病种项目
报销限额
地中海贫血
20000元
恶性肿瘤(放疗、化疗)、
血友病、
30000元
慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素α-2a注射液
治疗)
内脏器官置换术及骨髓移植术后(抗排斥治疗
期)
50000元
慢性肾功能衰竭(尿毒症期的透析治疗)
其余
4000元
2020/3/26
(三)生育医疗费用报销待遇
1、享受条件
符合国家、省、市计划生育政策规定;
2、参保人符合计划生育政策生育的住院报销比例为:
(1)、参保职工连续缴纳医保费不满1年,发生符
合规定的住院医疗费用,医保基金支付50‰
(2)、参保职工连续缴纳医保费满1年,发生符合
规定的住院医疗费用,医保基金支付100%。
(3)、在惠州市行政区域外住院终止妊娠或分娩的
医疗费用(含生育时产生的其他医疗费用),实行总
额包干,标准为1500元。
2020/3/26
生育医疗费用报销注意事项
1、参保人在确诊怀孕后,应携带夫妻双方身份证、
结婚证、计划生育服务证(需有本次怀孕的登记或
审批)等相关证件,到参保地社保经办机构登记备
案,没有备案的不能报销。
2、市外生育需办理异地生育登记手续。
3、参保人应当在生育(含流产、引产、产道分
娩、剖宫产)后12个月内,持有关材料到社会保
险经办机构办理生育医疗待遇申领手续。
4、特别情况造成流产的按照怀孕月份长短分配
报销份额。
2020/3/26
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