个人社会保险登记.pdf

个人社会保险登记表 姓名 身份证号码 本市______________________( 城镇 / 非城镇）户籍 户籍 外省市 ______________________( 城镇 / 非城镇）户籍 联系地址 及邮政编码 户籍地址 及邮政编码 联系电话 联系电话 （固定电话） （移动电话） 文化程度 政治面貌 个人序号 缴费起始年月 缴费基数 （单位人员填写） 参加城镇社会保险 一般人员首次缴费 征地人员首次缴费 参加小城镇社会保险 个人独立缴费人员还需填写以下三栏内容 个体工商户及其帮工 自由职业者 个人差额缴费 缴纳形式 非全日制从业人员（小时工） 其他 _______________ 中国银行 工商银行 农商银行 缴费卡银行选择 招商银行 农业银行 浦发银行 自由职业者、个体户及其帮工 8% 14% 医疗保险缴费比例选择 以上项目真实填 写，若与实际情况 不符，愿承担相关 本人签名（或盖章） 填表日期 注： 1 、空格或划线部分，填表人必须手工完成，准确填写；方框“○”为选择项目，以“⊙”表示； 2、单位从业人员填写表或至“参加城镇社会保险”或“小城镇社会保险”栏目，并请在表式“本人签名 （或盖章）”处签名确认； 3、个人独立缴费人员填写表式所有栏目（除“个人序号”栏），并请在表式“本人签名（或盖章）”处 签名确认。