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郑州市老年人居家养老照护服务 项目需求调查表 尊敬的老年朋友： 您好！本问卷目的是了解郑州市社区老年人对居家养老护理的需求 ，为进一 步分析老年人的生活状况和服务需求提供参考。恳请您根据目前的状况填写 ，所 有资料将作为学术研究之用。问卷采用匿名方式填写，请在您认为最佳的答案上 打，非常欢迎您的补充意见。本调查结果仅作研究之用，不会给您造成不 良影响。您的回答对本研究非常重要，真诚感谢您的支持与配合！ 郑州大学护理学院 一、一般情况调查表 1性别：（l）男（2）女 2年龄： 岁 3职业： 4文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中或中专（4）大专及以上 5婚姻状况：（l）已婚 （2） 未婚 （3） 离异（4）丧偶 6子女情况：（1）无子女（2）一个⑶两个⑷三个⑸四个及以上 7居住情况： （1）独居 （2） 夫妻同住（3）与子女同住（4）其他 8 月收入：（1） 1000 元（2） 1000~2000 元（3） 2000~3000 元 （4） 3000 元 9主要经济来源：（1）离退休金（2）子女供养（3）政府救助（4）亲友资助（5）其他 10健康状况：（1）健康无疾病 （2）患有慢性疾病 11如果有慢性疾病，诊断是： （1）高血压（2）冠心病（3）糖尿病（4）脑梗 塞（5）脑梗死 （6）脑出血（7）其它 12罹患疾病的病程：（1） 3-6月 （2） 6-12月（3） 1-