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医 疗 费 用 申 报 表
参保类别
人员类别 □ 在职 □ 退休 □其他:
费用类别
( 门诊、住
院)
发票张数
总金额
4 、医保卡或身份证复印件; 5、转院介绍信回执; 6、化验单; 7、其他相关资料
注:本表一式二份,由单位经办人(申报人)填写,谢谢合作。
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