行政院卫生署疾病管制局抗结核二线用药申请单.docVIP

行政院衛生署疾病管制局抗結核二線用藥申請單 請印雙面 申請醫院：台北榮民總醫院 申請醫師簽章： 醫院聯絡人： 聯絡電話3677 傳真 醫院地址：台北市北投區石牌路二段201號 申請日期： 開始使用二線藥日期： 胸腔部結核病個案管理室 個案姓名： 出生年月日 身分證： 體重： kg （健保 有□ 無□） (初次使用抗結核藥：是□ 否□) 藥品名稱 單位 每日使用次數及劑量 申請量 Prothionamide(TBN) 250mg 錠 P-aminosalicylic acid PAS 500mg 錠 Levofloxacin(Cravit) 500mg 錠 Moxifloxacin(Avelox)400mg 錠 Cycloserine250mg 膠囊 Kanamycin 1gm（KM） 瓶 Streptomycin 1gm（SM） 瓶 Amikacin 250mg 瓶 Rifabutin（Mycobutin） 150mg 膠囊 申請二線藥理由： □多重抗藥性（Isoniazid+Rifampin）□ XDR-TB（Isoniazid+Rifampin外，有一注射藥物及Quinolone抗藥）□