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附表四：
三类人员安全生产考核合格证书、特种作业人员操作资格证书注销申请表
姓 名
性 别
出生年月
技术职称
身份证号码
联系电话
职务
□企业主要负责人 □项目负责人 □专职安全生产管理人员 □特种作业人员
证书编号
核发时间
申请注销理由（或原因）
本人自愿要求注销上述证书。
本人签名：
年 月 日
原证书工作单位（盖章）
年 月 日
备注：需要提交的资料如下
1、填写《注销申请表》（见附表四）
2、提供建筑施工企业三类人员《安全生产考核合格证书》、《特种作业人员操作资格证书》原件或登有遗失声明的报刊（遗失声明必须在省级报刊，内容应包括单位名称、姓名、证书编号）
3、注销人员身份证原件和复印件。
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