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内科病例范文 目 录 第一篇 心 内科病 ??????? 2 第二篇 神 内科病 ??????? 11 第三篇 呼吸内科病 ??????? 26 第四篇 消化内科病 ??????? 36 第五篇 内科病 ??????? 45 第六篇 老年病科病 ??????? 54 第七篇 瘤科病 ???????? 66 第八篇 皮肤科病 ??????? ...76 第九篇 儿内科病 ???????? 85 第十篇 内分泌科病 ??????? 95 第十一篇 染病科病 ??????? .109 1 第一篇 心脏内科病历 心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点： （一） 病史 先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄， 如发绀见于出生时或出生 后 数 天 者 提 示 为 大 血 管 错 位 ， 如到 青 、 中 年 才出 现 者 则 提 示房 间 隔 缺 损 艾森 曼 格 （ Eisenmenger）综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是 压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情 绪激动等情况下发生） 、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病 前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值， 平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况， 尤其要注意最近应用洋地黄、 利尿 剂、抗心律失常药物的情况， 并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。 慢性病史要询 问其发展规律。 有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、 气短、乏力等轻度症状， 缺少主诉。 有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有 关，均应记载。 这些都对病情的判断、 分期或心功能的分级有重要价值。 凡过去作过的检查， 也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。 （二） 体格检查 要有全局观点进行系统检查， 切不可只注意心血管方面的体征而忽视 全身的其他相关表现。高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。重症慢性心 力衰竭可见巩膜黄染。 长期卧床的心力衰竭者的水肿， 可仅见于骶部及大腿的低位处。 入院 时有高血压者， 应一日多次测血压连测三天， 必要时要停用降压药后观察基础血压。 初患高 血压者。触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、 性质、放射传导情况， 与呼吸及体位的关系， 并按 6 级制注明其强度。 某些先天性心脏病者， 要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（ Marfan ）综合征除心脏有杂音外，常伴有 眼球晶体脱位、手指过长等体征。 （三）检验及其他检查 心血管病例除作常规检验外， 一般均应作心电图， X 线胸部正、 侧位片，超声心动图等检查。 视病情作有关特殊检查， 包括心电图运动试验 （二级梯、 平板）、心电图监测、 动态心电图、 心功能测定等。 急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按规定要求的心电图、血清心肌酶等检查，并定期进行复查。各次检查应注明作图或采血的年、月、日、时、分。各次检查要讲究及时及实效。疑为感染性心内膜炎者，应在入院前或入院初给 予抗生素前采血作细菌、 厌氧菌培养或真菌培养， 并隔数小时或在高热时连续送血培养数次，以利获得阳性结果，并取得药物敏感试验报告。已用抗生素者，应在血培养送检单上注明。 ----------- 心血管内科病历举例 入 院 记 录 辛志强，男性， 60 岁，已婚，山东平原县人，上海饭店副经理，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿 22 年，加重 2 月余，于 1991 年 3 月 11 日急诊入院。 患者于 1952 年～ 1956 年间，常宿营野外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。 1968 年起，晨起发觉双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。 1970 年，于快步行走 0.5km 后感胸闷、 心悸，休息片刻即能缓解。 1976 年后，快步行走 200m 2 即感心悸、气急，同时易患“感冒” ，咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。 1983 年起多次发生夜 间阵发性呼吸困难，被迫坐起 1 小时左右渐缓解，无粉红色泡沫痰，仍坚持工作。 1988 年 以后，则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀，食欲差，下肢持续浮 肿，尿少，劳累后心悸、气急，不能坚持一般工作。 1990 年以后浮肿明显加重，由小腿发 展到腰部，尿量明显减少，每日 400～ 500ml ，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐臌膨 隆，无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。曾于 1970 年在外院诊 断为“风湿性心脏病” 。1976 年发现有“房颤” ，此后长期