结核可疑症状筛查问卷(适用于65以上及糖尿病患者结核筛.docVIP

附件1 结核病可疑症状筛查问卷 ? 病人姓名?????????????? 性别?????? 年龄??? ?????? 联系电话?????????????? 住址?????????????????????????? 最近是否出现下列情况： 1．咳嗽、咳痰持续2周以上??? 是???? 否?????? 2．反复咳出的痰中带血??????? 是???? 否?????? 3．反复发热持续2周以上????? 是???? 否?????? 4．夜间经常出汗????????????? 是???? 否?????? 5．无法解释的体重明显下降??? 是???? 否?????? 6．经常容易疲劳或呼吸短促??? 是? ???否?????? 7．淋巴结肿大??????????????? 是???? 否 ? 医生签字：???????????? ??日期：???? 年??? 月?? 日 ? 注意：1.对近期与肺结核病人密切接触的艾滋病病毒感染者和病人，要重点关注是否出现上述症状。 2.如果出现上述1个或多个症状（筛查阳性），立即转介结核病可疑症状者本人或转送其痰标本到结核病防治机构接受进一步检查。 ?