康复治疗评定表记录康复治疗病历.pdf

xx 医院康复医学科 康复治疗评定表 病案号： 床 号： 姓名 :_______ 性别 :______ 年龄 :_______ 职业 :________ 联系电话 :_________ 诊断 :____________________ ______________ 病程 :_______ 利手 : 左（ ）、右（ ） 主诉（病史摘要） ： 基础病 / 并发症： Brunnstrom 运动功能分级： 上肢 级、 手 级、 下肢 级 坐/ 站平衡：坐位 _____级 站位_____级 协调障碍：上肢 下肢 肌力评定： ______肌 级、 ______ 肌 级、 ______ 肌 级、 ______ 肌 级 ______肌 级、 ______ 肌 级、 ______ 肌 级、 ______ 肌 级 肌张力： ______ 肌 级、 ______ 肌 级、 ______ 肌 级、 ______ 肌 级 深感觉 :_____ 浅感觉 :_____ 巴氏征 : 左 右 踝阵挛 : 左 右 ROM/疼痛 / 肿胀： ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左 右 其它： 康复目标： 目前要解决的主要问题： 康复计划（措施） : 病例讨论意见： 功能评估：日期 :__________ _ 治疗师签名： 复查日期： 签名： Brunnstrom 运动功能分级： 上肢 级、 手 级、 下肢 级 坐/站平衡：坐位 _____级 站位_____级 协调障碍：上肢 下肢 肌力评定： ______肌 级、______肌 级、______肌 级、______肌 级 ______肌 级、______肌 级、______肌 级、______肌 级 肌张力： ______肌 级、______肌 级、______肌 级、______肌 级 深感觉 :_____、浅感觉 :_____、巴氏征 :左 右 踝阵挛 :左 右 ROM/疼痛 /肿胀： ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左 右 病例讨论意见（目标） ： 康复计划（措施） ： 复查日期： 签名： Brunnstrom 运动功能分级： 上肢 级、 手 级、 下肢 级 坐/站平衡：坐位 _____级 站位_____级 协调障碍：上肢 下肢 肌力评定： ______肌 级、______肌 级、______肌 级、______肌 级 ______肌 级、______肌 级、______肌 级、______肌 级 肌张力： ______肌 级、______肌 级、______肌 级、______肌 级 深感觉 :_____、浅感觉 :_____、巴氏征 :左 右 踝阵挛 :左 右 ROM/疼痛 /肿胀： ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左 右 病例讨论意见 / 出院评价： 康复计划（家庭训练） ：