病例带状疱疹男.pdf

Xx 医院院住院病历 姓名 xxx 性别 男 年龄 37 岁 婚姻 已婚 民族 汉 职业 农民 住址 xx 县 xx 村 入院日期 2012-06-02 记录日期 2012-06-02 10AM 病史陈述者； 本人 可靠程度 可靠 主诉：右上肢手背出现疱疹一周伴疼痛。 现病史 患者一周前，无明显诱因左上肢手背出现疱疹有疼痛、灼热感、 。在外 院诊治，以 “带状疱疹 ”给予 “抗病毒药物口服及外用药。疱疹疼痛缓解。今来 我院门诊就诊，门诊以“带状疱疹”收住入院。 既往史 平素身体健康， 否认其他急性传染病史。 否认手术外伤史， 否认其它性 内科病史，否认药物及食物过敏史， 个人史 生长于 XX 农村，务农为生，平素生活规律，无不良生活嗜好，未到过 牧区，疫区，无牛，羊，犬无密切接触史。 月经史 婚姻生育史 适龄婚姻，子女配偶均身体健康。 家族史 家族成员身体均健康，否认家族遗传病及传染病史 体 格 检 查 一般状况 体温 36.9℃，脉搏 72/min ，呼吸 20/min ，血压 115/80mmhg，发 育正常，营养中等，自由体位，神志清楚，精神欠佳，检查合作。 皮肤 右上肢手背有少量细小疱疹，呈带状群集分布，疱液清，部分水疱破 溃糜烂，同时有群集性点状色素沉着，也呈带状分布，双侧腋窝淋巴结无肿大。 淋巴结 全身浅淋巴结不肿大，亦无压痛。 头部 头颅：大小、形态无异常，无疖痈 。 眼部：两眼眼裂大小对称， 两眼球活动自如结膜轻度黄染， 瞳孔双侧等大同 圆，对光反应存在，调节反应正常。 耳部：耳廓无畸形，耳屏无压痛，外耳道无溢液，两侧乳突无压痛，双耳听 力佳。 鼻部：外观正常，鼻腔通气好，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉 存在，各鼻窦区无压痛。 口腔：呼气无恶臭，口唇红润，无发绀，未见疱疹，口角无皲裂，牙齿排列 整齐，无缺损或龈蚀；牙龈无渗血、渗浓，无色素沉着。舌质红，舌苔黄腻，伸 舌无偏位或震颤。 口腔粘膜轻度黄染， 未见斑疹、 出血溃疡、 假膜。但无分泌物。 咽部无充血水肿，咽部反射及软腭运动正常，悬雍垂居中。 颈部：柔软，两侧对称，未见异常搏动及静脉怒张，气管居中。甲状腺不肿 大，无震颤及血管杂音。 胸廓：无畸形，双侧对称，运动如常，肋弓角约 90o。胸壁无肿块，未见扩 张血管。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊：语言震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界大肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度 4cm。 听诊：呼吸音及语音传导双侧对称， 无增强或降低现象。 无摩擦音及罗音。 心脏 视诊：未见心尖搏动及心前区膨隆。 触诊：心尖搏动在左第 5 肋间锁骨中线内侧 1cm 处最强，无抬举性冲动， 震颤及摩擦感。 叩诊：左右心界正常，大小如右表锁骨中线距正中线 9cm。 听诊：心率 72/min ，律齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音， P2>A2 ，无 心包摩擦音。 腹部 视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张及蠕动，脐部下凹。手 触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，异常搏动及波动，肝下 缘在右锁骨中线肋缘下 2cm，剑突下 5cm，边缘纯，质中等，表面光滑，触痛中 等。胆囊、脾、双肾均未触及。