优有关修改神经医院内科常见护理诊断.doc

护理诊断 相关因素 1、脑组织灌注异常 1、颅内出血 2、脑缺血 / 脑梗塞 3、颅内压升高 4、代谢异常 5、脑水肿 6、血管痉挛（局部缺血） 7、动脉瘤破裂 2、清理呼吸道无效 1、活动减少 2、意识障碍 3、气管插管 4、痰多 5、痰液粘稠 6、体弱无力、疲劳 7、不合作 8、意识模糊 9、气管切开 10、气管造口术后留置 气管套管 11、喉头水肿 3、意识障碍 1、血管痉挛 / 局部缺血 2、出血或再出血 3、脑水肿 4、脑积水 4、活动无耐力 1、过分限制活动，与身 体状况或治疗有关 2、全身虚弱无力 3、心输出量减少 4、恐惧 / 焦虑 5、躯体移动障碍 1、长期卧床 2、与脑缺血、缺氧导致 运动功能受损有关。 6、知识缺乏 1 、缺乏有关疾病的知 识，经验 2 、对引起疾病的原因 ‘诊断性检查和治疗不 了解 7、自我形象紊乱 1、脊髓损伤后继发瘫痪 2、语言交流障碍 3、吞咽困难 4、生活方式改变  预期目标 1、病人脑组织灌注良好，表现为 GCS评分 >13, 无新的神经系统障碍。 1、病人无痰鸣音， 痰液能得到及时的清理， 保持呼吸道通畅，血气正常。 2、病人保持呼吸道通畅，表现为呼吸平稳，双肺呼吸音清，皮肤黏膜颜色正常。 1、病人意识清楚，精神状态良好， GCS＞13 1、病人主诉有信心完成逐渐提高的活动量。 2、病人能按要求进行各项活动， 并无不适主诉。 3、病人愿意从事日常的家庭活动和自理活动。 1、病人能完成室内锻炼， 进行适当的自我护理，保持良好的躯体移动功能。 2、患者能适应卧床状态，配合进行肢体功能康复训练，日常生活活动能力逐渐加强。 1、病人 / 家属能讲出疾病， 治疗及预后的有关知识。 1、病人能讲出出现功能障碍时的感受。 2、病人能掌握并运用正确的应对机制。 3、病人开始适应机体的变化，表现为开始计划出院，对学习发生兴趣， 会用不同沟通方式进行 5、气管造口 交流。 8、不能维持自主呼吸 1、代谢紊乱 2、呼吸肌疲乏无力 3、急性呼吸衰竭 （ 1）肺炎 （ 2）慢性阻塞性肺部疾 病。 （ 3）、呼吸窘迫综合佂 （ 4)肺栓塞 (5) 气道阻塞 （ 6）痰多 （ 7）糖尿病昏迷 （ 8）中枢神经系统失调 (9) 窒息、误吸 （ 10）哮喘持续状态 （ 11）重症肌无力 （ 12）用药过量 9、低效性呼吸型态 1、部分或全部肺萎缩 2、疼痛 3、焦虑 4、缺氧  1、病人主诉症状减轻，表现为呼吸平稳，呼吸时未动用辅助肌群，血气正常。 1、病人保持有效的呼吸方式， 表现为呼吸频率 次/min,-20 次 /min, 双肺呼吸音清且双肺呼吸音对称。 2、病人表现为呼吸平稳，皮肤颜色正常，呼吸频率 / 方式无异常。 10、气体交换障碍 1、栓子阻塞肺血管床引 1、病人保持良好的气体交换状态，表现为动脉 起肺组织灌注不足。 血气正常， 神志正常， 精神状态良好或未进一步 2、肺泡死腔增多 恶化。 3、肺萎陷引起生理性分 流增多。 11、语言交流障碍 1、气管切开 1、病人学会使用其他交流方式。 2、失语 2、患者能配合进行语言康复训练，语言表达能 3、大脑语言中枢功能受 力逐步恢复正常。 损有关。 12、吞咽障碍 1、与意识障碍或延髓麻 痹有关。 13、心输出量减少 1、低心排综合佂 14、体液不足 1、外周血管内体液不足 2、利尿 3、血液丢失 / 凝血因子异 常 15、营养失调：低于机体 1、饮食习惯不好 需要量 2、饮酒过量3、吞咽困难 4、肝脏代谢功能减退 5、胆汁分泌不足 6、恶心、呕吐、厌食 7、长期禁食 8、胃肠功能紊乱 9、代谢率增加或其他状 况需增加摄入（如脓毒 血症、烧伤、或化疗等） 10、由于心理因素拒绝 进食。 11、食欲下降 12、贫困 13、组织水肿 14、摄入和消化食物的 能力降低 15、基础代谢率降低  1、患者能掌握正确进食方式，不发生误吸，吞咽功能恢复正常。 1、病人保持充足的心排血量以维持主要器官的 灌注，表现为脉搏搏动有力，尿量＞ 30ml/h, 血 压平稳，皮肤干爽，温暖。 1、病人维持充足的循环血量，能够满足机体代 谢的需要， 表现为充盈压正常， 血压平稳， 尿量 30ml/h. 1、病人获得足够的营养摄入，表现为消耗热量 1255kj/d 体重保持稳定。 2、病人营养状况改善，表现为体重逐渐增加，体力增强。 3、病人能摄入足够的热量，表现为体重增加或维持在入院时的水平。 16、体液过多：腹水  1、门静脉高压  1、病人腹水形成  / 聚集减少，表现为腹围缩小。 2、低蛋白血症 3、血清胶体渗透压低 4、醛固酮水平失衡 17、保持健康的能力改变  1、嗜酒 2、缺乏经济支持 3、应对无效 4、感受 / 认识障碍 5、无力做出理智的判断