成都工伤保险生活护理费审批表.docx

成都市工伤保险生活护理费审批表 填报单位：（章） 单位编码： 个人编码 姓 名 性别 身 份 证 号 出生年月 发生工伤（确认 伤残程度 伤 残 职业病）时间 鉴定时间 等 级 生活护理程 生活护理程 生活护理程度 度鉴定时间 度鉴定等级 鉴定表编号 生活护理费 年 月 日 本市上一年职工 元 起领时间 月平均工资 享受生活护理 % 第（ ）次 年 月 日 费比例 享受护理费时间 第 （ ） 次 元× ％＝ 元 按月 发 给 人民币（小写） 护 理费 金 额 人民币（大写） 万 仟 佰 拾 元 角 分 整 单位经办人（签字）： 经办人（签字）： 审批意见（章）： 经 办 机 构 年 月 日 年 月 日 年 月 日 参保形式分为： Ａ：省级养老 Ｂ：市级养老 Ｃ：区县养老 Ｄ：社会化管理本表一式二份，经办机构、用人单位各一份。