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人身伤亡事故调查报告书
企业详细名称 地
址电话
业别分级隶属关系:(中央、省、专、市、 县)
直接主管部门
发生事故日期年 间(工地、
工区、队)
事故类别 主要原因
这次事故伤亡情况:死亡—人重伤人轻
伤 人
姓名
伤害情况
(死、重、
轻)
工种及级 别
性别
年龄
本工种工 龄
受过何种安全 教育
事故经过及原因:
7 .预防事故重复发生的措施,执行措施的负责人、完成期限,以及 执行情 况的检查人:
对事故的责任分析和对责任者的处理意见:
参加调查的单位和人员(注明职别):
附件清单(包括图纸、资料、原始记录、笔录、试验和分析市场 计算
资料、事故照片、录像等)
企业负责人 :S H表人
年_月 0
附:参加调查的单位和人员一览表
参加调查的单位和人员一览表
序号
姓名
单位
职务
备注
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