深圳医师取消多点执业备案表.docx

深圳市医师取消多点执业备案表 医师姓名 性别 身份证号码 医师资格证书编码 医师执业证书编码 拟取消多点 执业地点 本人承诺所填报内容真实、有效，如有虚假，愿承担有关法律责任。 医师本人承诺并 手写签名 签名： 填表日期： 年 月 日 以上内容由医师本人亲笔如实填写 拟取消多点执业地点医疗机构意见： 拟取消多点执业地点医疗机构意见： （公 章） （公 章） 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 拟取消多点执业地点医疗机构意见： 深圳市医师取消多点执业备案表 收件单位： 收件经办人： （公 章） 负责人： 年 月 日 年 月 日 注： 本表一式二份，医师本人和卫生行政部门各存一份。 报备经办人： 联系电话：