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田东县作登乡卫生院病历首页
住院号 2015
姓名:陆美丽 性别:女 年龄 :58 岁 籍贯:广西 职业:农民
婚姻:已婚 民族:壮族 工作单位:无
住址: 田东县作登乡登高村那旺屯 电话:无
入院日期: 2011 年 10 月 09 日上午 09 时 0 分
病史叙述者:患者本人 可靠程度:可靠
主诉:胸痛 3 天,右胸部出现簇集水泡 1 天。
现病史:自述 3 天前无明显诱因下始出现胸部疼痛,疼 痛在身体右侧为 主,呈跳动性的
刺痛,疼痛部位 不固定,无反射疼,尤以夜间为 重。伴有乏力、头痛头晕、纳差等 .2
天后右下胸部 出现簇集水泡,患处首先出现潮红斑,很快出 现黄豆大小的丘疹,簇状
分布而不融合 ,继之迅速变为水泡 。出疹处辣疼,痒 ,在家自服消炎药 、外用抗过敏
未见 好转(具体欠 祥)。遂来我院就诊,门诊拟“带状疱疹”收入院。病后精神食欲睡眠
差,大小便正常,体重无明显改变。
既往史:平素健康,偶有感冒发烧。否认有乙肝、肺结核等传染病史,无重大手术外伤史及
药物过敏史, 无输血史。 预防接种史不详。 无糖尿病及心血管病史, 余系统回顾未见异
常。
月经及生育史:十四年前停经,以往月经量中等,暗红色,无血块,白带不多,无异味,孕
3 产 3 ,无人流史。
个人史:自幼生长生活于原籍,无长期外地居住史, 未到过传染病流行疫区。初小文化,
无特殊不良嗜好。否认有性病史及冶游史 ,
家族史:父母亲已故,死因不详。否认家族成员中有传染病、遗传病者。
体格检查记录
姓名:陆美丽 住院号: 2015
T 36.5 ℃ P73 次/ 分 R20 次/ 分 BP110/76mmHg 身高 cm 体重 Kg
一般情况:神志清,精神尚好,自动体位,营养稍差,发育正常,查体合作。
皮肤黏膜;祥看专科情况。
淋巴结:全身浅表淋巴结均未触及肿大。
头部及其器官:头颅大小正常,无畸形,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳廓无畸形听力正常。鼻腔通畅,鼻中隔不偏,鼻唇沟对称,口唇红润,伸舌居中,咽
部无充血,扁桃体无肿大。
颈部;软,无抵抗及压痛,颈 V 无怒张,甲状腺无肿大,气管居中。
胸部:
胸廓:无畸形,两侧对称。无鸡胸或桶状胸,肋间无增观或变窄,胸骨无压痛。
肺脏:呈腹式呼吸,律齐,呼吸运动对称,触诊语颤两侧一致,无增强或减弱,未触及胸膜
摩擦感,两肺叩诊清音,听诊呼吸音清,未闻及干湿性罗音。
心脏:心前区无隆起,未触及心前震颤及心包摩擦感,心界不大,心率 74 次/ 分,律齐,
心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
血管:脉率 73 次/ 分,律齐,无奇脉、水冲脉,未见周围血管搏动征。
腹部: 平软, 无胃肠形, 全腹无压痛, 无反跳痛, 未触及包块, 肝脾未触及, 墨菲氏征阴性,
肝肾区无叩痛,移动性浊音( - ),肠鸣音正常。
外生殖器、肛门、会阴:未检。
脊柱四肢:无畸形,关节无红肿、压痛,活动自如,双下肢无水肿。
神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:皮肤无黄染。右下胸有一簇状水泡,疱 壁 紧张发亮, 疱液澄清,外 周绕以红
晕,各 簇水疱群间皮肤正常; 皮损沿某一周围神经呈带状排列 ,多发生在身体的一侧
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