的治疗指征整理.pdf

ICU 病房采用 CRRT的目的主要有两大类，一是重症患者并发肾功能损害； 二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态， 主要用于器官功能不全支持、 稳定内环 境、免疫调节等。 ㈠急性肾功能衰竭 1.治疗时机： 2000 年初期， Ronco和 Bellomo [51,52]提出 ARF 的指征包括： 非梗阻性少尿 (UO200mL/12h)、无尿 (UO50mL/12h)、重度代谢性酸中毒 (pH7.1)、 氮 质 血 症 (BUN30mmol/L)、 药 物 应 用 过 量 且 可 被 透 析 清 除 、 高 钾 血 症 (K+6.5mmol/L)或血钾迅速升高、怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系 统病变或肌病、 严重的钠离子紊乱 (血 Na+160mmol/L 或115mmol/L)、临床上对 利尿剂无反应的水肿 (尤其是肺水肿 )、无法控制的高热 (直肠温 39.5℃ ) 、病理性 凝血障碍需要大量血制品。 符合上述标准中任何 1 项，即可开始 CRRT，而符合 2 项时必须开始 CRRT。但是，上述建议没有确切的循证医学依据。多数文献认为 早期行 RRT治疗可能是有益的，但“早期”的标准并不一致。 RIFLE分级标准诞 生后，赞同采用该标准定义 ARF 的越来越多，有可能从中为早期 RRT提供可用 的方案 [53] 。 专家建议指征 尿量和肌酐是 RIFLE分级采用的两个指标。采用尿量和（或）肌酐作为指标 决定 RRT时机究竟孰优孰劣， 尚无定论。根据一项对 560 名肾脏病和 ICU专家的 问卷调查发现，接近一半的专家将单纯的少尿作为 RRT开始的指征 [54] 。Bou- man C 等对合并 ARF 的重症患者 (n=106 例 ) 进行的 RCT研究显示，早期血滤组 (持续 少尿≤ 12h)的 28 d 存活率和肾功能恢复率与晚期血滤组［尿素＞ 40mmol/L 和 （或）氧合指数＜ 150mmHg，PEEP 10cmH2O］的差异无统计学显著性意义 [55] （Ⅱ 级证据）。该研究的晚期血滤组有半数患者血清 BUN 水平未达 40mmol/L ，由于 肺部原因而不得已提前行 CVVH，这一设计中的缺陷可能是影响结果的重要原因， 即便如此，至少表明早期血滤未引起存活率降低。在一项心脏手术后接受 CVVH 治疗的回顾性队列研究中观察到，以利尿剂应用后 8h 内尿量少于 100ml 为指标 行 CVVH 的早期组住院死亡率低于晚期 ( 无论尿量多少， BUN≥30mmol/L 、 Cr ≥250 μmol/L或胰岛素 -葡萄糖治疗后血 K+仍 ≥6mmol/L)CVVH治疗组，提示以少 尿为指标的早期 CVVH有利于改善预后 [56][ Ⅳ级证据 ] 。Demirkilic 的历史性回顾 研究也得出相似的结论， 他在 1992 年到 1996 年期间，将心脏手术后血肌酐超过 443 μmol/L或应用葡萄糖 -胰岛素后血钾仍超过 5.5mmol/L ，而无论尿量多少作为 CVVHDF的指征；而在 1996 年至 2001 年期间，以术后连续 8 小时尿量少于 100ml， 给速尿 50mg 无效即行 CVVHDF，结果发现，后组开始 CVVHDF治疗的时间明显 提前， ICU留滞天数、病死率和住院病死率、平均住院天数均显著缩短 [57][ Ⅳ级 证据 ] 。 然而，最近也有研究者用血肌酐值作为指标，结果显示，血肌酐