健康管理方案手册.doc

健康管理手册 目录 个人基本档案?????????? 健康 估平 卷???????? 健康体 表????????? 健康管理追踪表????????? 健康生活方式指 ???????? 精选 个人基本档案 姓名 性别 1 男 2 女 □ 出生日期 □□□□□□□□ 身份证号 工作单位 家庭电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍 □ 民族 1 汉族 2 少数民族 ____ □ 血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 /RH 阴性： 1 否 2 是 □ / □ 1 工人 2 离退休者 3 专业技术人员 4 行政管理者 5 办事人员 职业 7 企业家 8 商业服务业员工 9 学生 10其他 ____ □ 6 军人 婚姻状况 1 已婚 2 未婚 3 离婚 4 丧偶 5 分居 □ 医疗费用支付 1 全公费 2 部分公费 3 城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险 5 商业医疗保 方式 险 6 新型农村合作医疗 7 贫困救助 8 全自费 9 其他 ___ □/ □/ □ 药物过敏史 1 无 有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 ____ □/ □/ □/ □ 精选 职业暴露史 1 无 有 ： 2 化学品 ____ 3 毒物 ____ 4 射线 ____ □ 基本 手术 1 无 2 有：名称 1________时间 ________/ 名称 2________时间 ________ □ 就医 外伤 1 无 2 有：名称 1________时间 ________/ 名称 2________时间 ________ □ 病况 输血 1 无 2 有：原因 1________时间 ________/ 原因 2________时间 ________ □ 1 无残疾 2 听力残 3 言语残 4 肢体残 5 智力残 6 眼残 7 精神残 有无残疾 残疾证号 ____________ □/ □/ □/ □/ □/ □ 健康风险评估调查问卷 尊敬的顾客： 本项服务的目的是：通过体检及采集相关信息对您的健康进行综合评估，以了解您的健康状况， 评价健康风险， 进而指导您维护和促进健康。 我们充分尊重个人信息隐私权， 任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得您的任何个人信息。 请如实回答每一个问题， 在与您相符的选项上划 “√”，谢谢合作！ 填表说明： 本问卷仅作为了解您健康状况的档案资料。为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并留下联系电话。 填写调查表请一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不要使用铅笔或红色笔。 书写请尽量工整，字迹清晰，避免潦草模糊。 有选择项的，请在相应位置上打“√”；有横线的地方，请在横线上填写文字或数字。对于调查 表各题的选项中未列出的情况，请填写在“其他 ____________ ”项的横线上。 除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。 如果有选项错误，请使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使用其他涂改方法。 精选 填写调查表时，请逐项认真填写。填写完成后，确认所有应填写的内容没有遗漏。感谢您的配合，祝您在垦荒人体验愉快！ [01] 个人疾病史 疾病名称 是否患病 病史（年）及是否接受治疗 1 型糖尿病 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 2 型糖尿病 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 高血压病 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 高脂血症 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 冠心病（心绞痛、心肌梗塞） ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 脑卒中（脑梗塞、脑出血） ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 哮喘 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 慢支 / 肺气肿 / 肺心病（ COPD ） ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 恶性肿瘤（肿瘤名称） ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 其他慢性疾病（疾病名称） ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 [02] 疾病家族史 您的亲属是否患有下列疾病？（多选） 1. 父亲 □糖尿病 □高血压 □冠心病 / 心绞痛 / 心肌梗塞 □脑梗塞 / 脑出血 □肿瘤 精选 2. 母亲 □糖尿病 □高血压 □冠心病 / 心绞痛 / 心肌梗塞 □脑梗塞 / 脑出血 □肿瘤 3. 兄弟姐妹 □糖尿病 □高血压 □冠心病 / 心绞痛 / 心肌梗塞 □脑梗塞 / 脑出血 □肿瘤 4. 子女 □糖尿病 □高血压 □冠心病 / 心绞痛 / 心肌梗塞 □脑梗塞 / 脑出血 □肿瘤 （外）祖父母、 （外）孙子女、叔舅姑姨、外甥（女） □糖尿病 □高血压 □冠心病/ 心绞痛 / 心肌梗塞 □脑梗塞 / 脑出血 □肿瘤 6. 如果您的□父亲、□母亲、□兄弟、□姐妹患有糖尿病，发病年龄 ( )岁？ 7. 如果您的□父亲、□母亲、